急性高容量血液稀释联合控制性降压对老年患者心肌钙蛋白Ⅰ的影响

孙丽娜，赵军舰，王玉虎

急性高容量血液稀释(acute hypervolemic hemodilution，AHH)与控制性降压(controlled hypotension，CH)均能有效节约术中用血，是血液保护的有效措施。AHH 与CH 联合应用以其简便实用、可控性好、效果确切，愈来愈多地用于围术期血液保护。有研究认为，AHH、AHH 联合CH 这两种方法对老年人血液动力学有一定影响，但能保持相对稳定［1，2］。本研究通过观察AHH 及其联合CH 时，心肌钙蛋白I(Troponin I，CTnI)的变化，探讨其是否引起心肌损伤，进一步评价其应用于老年患者的安全性。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2007－01 至2009－01 择期肝脏及胰十二指肠手术患者30 例(估计出血量在血容量的15%以上)，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ级，年龄65 ～79 岁，体重47 ～81 kg，身高150 ～175 cm，无明显呼吸、循环系统疾病，无凝血功能障碍及水电解质失衡，血细胞比容(hematocrit，Hct)35% ～45%，血红蛋白(hemoglobin，Hb)120 ～150 g/L，白蛋白35 ～55 g/L。将患者随机分为两组，每组15例。组Ⅰ为单纯AHH 组，组Ⅱ为AHH 联合尼卡地平CH 组。两组间年龄、性别比、身高、体重、手术种类构成比、术前Hb、Hct 等差异均无统计学意义。

1.2 麻醉及监测方法 入室前30 min 肌注东莨菪碱0.3 mg，咪达唑仑0.06 mg/kg，入室后用复方醋酸钠溶液10 ml/kg 补充术前禁食水所失液量。麻醉诱导用芬太尼2 ～4 μg/kg，咪达唑仑0.1 mg/kg，异丙酚1 ～2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，行气管内插管，机械通气，吸入氧流量1 L/min，同时连接Capnomac Ultma 监护仪监测呼气末CO2分压(PETCO2)，调整呼吸参数使PETCO2维持于35 ～45 mm－Hg，以A－2000 TM XPTM 脑电双频指数(bispectral index，BIS)监护仪(Aspect 公司，美国)监测BIS，吸入1% ～2%异氟醚维持麻醉，使BIS 值维持于40 ～50，间断静脉注射维库溴铵，芬太尼维持肌松和镇痛。麻醉平稳后行右颈内静脉穿刺，置入双腔静脉留置管，用于监测中心静脉压(central venouspressure，CVP)及维持液路，同时行左桡动脉穿刺，置入特殊动脉留置管，用于监测平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)及抽取动脉血样。Dash4000 监护仪连续监测CVP 及MAP、心电图，心率(heart rate，HR)，脉搏血氧饱和度(SpO2)等。

1.3 AHH 方法 在麻醉平稳后、手术开始前以30 ml/min 的速率输入中分子羟乙基淀粉溶液(6%贺斯，HES，200/0.5，费森尤斯公司)15 ml/kg，术中出血以等量的HES 补充，尿液与创面蒸发的水分［6 ～8 ml/(kg·h)］用等量的复方醋酸钠溶液补充，以保持血容量呈高容状态。术中监测血常规，当达到输血指征(Hb ＜80 g/L，Hct ＜25%)时，输入异体血，以保持Hct ＞25%，术毕用速尿适当利尿。

1. 4 CH 方法 在AHH 同时，组II 以MAP 基础值的70%为目标，给予尼卡地平(丹颐，丹东联盛制药有限公司)1 ～4 μg/(kg·min)以电子微量泵(BBRAUN，德国)持续静脉泵入，行CH，降至目标血压后，调整尼卡地平输注速率，维持MAP，手术主要操作完成后停止CH。在实施过程中如观察到心电图出现缺血性改变，立即放弃CH，以确保安全。

1.5 监测指标 (1)术毕记录患者的手术时间、失血量、异体输血量;(2)分别于AHH 前即刻(T0)、AHH 完成即刻(T1)、完成后1 h (T2)、完成后2 h(T3)记录MAP、CVP，抽取动脉血用Rapidlab855 血气分析仪(拜尔公司，美国)监测Hb、Hct，术中根据出血情况随时监测;(3)分别于T0、T1、T3、术后4 h(T4)、术后24 h(T5)抽取肘正中静脉血用Access全自动微粒子化学发光免疫系统(贝克曼·库尔特公司Beckman·Coulter，美国)测定CTnI。

1.6 统计学处理 采用SAS6.0 统计软件，计量资料以±s 表示，用重复测量资料的方差分析，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、失血量、异体输血量 组Ⅰ与组Ⅱ手术时间分别是(205 ±88)min 和(190 ±86)min，出血量分别是(770 ±110)ml 和(745 ±98)ml，两组之间差异均无统计学意义(P ＞0.05)。组Ⅰ有5 例进行异体输血，输血量为(433 ±101)ml，组Ⅱ有4 例，输血量为(420 ±96)ml，两组之间差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

2.2 Hb、Hct 与T0相比，组Ⅰ与组Ⅱ在T1、T2、T3的Hb、Hct 均下降(P ＜0.05);两组Hb、Hct 在各时间点比较差异均无统计学意义(P ＞0.05，表1)。

2.3 MAP、CVP 与T0相比，组Ⅰ的MAP 在各时间点比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)，CVP 均升高(P＜0.05)，组Ⅱ的MAP 在各时间点均下降(P ＜0.05)，CVP 差异均无统计学意义(P ＞0.05);与组Ⅰ相比，组Ⅱ的MAP 与CVP 均下降(P ＜0.05，表1)。

2.4 CTnI 不论是组内各时点，还是各组间相应时点CTnI 的比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05，表2)。

表1 AHH 及其与CH 联合应用老年患者手术不同时间点Hb，Hct，MAP 和CVP 的变化(n=15;±s)

表1 AHH 及其与CH 联合应用老年患者手术不同时间点Hb，Hct，MAP 和CVP 的变化(n=15;±s)

注:与T0 相比，①P ＜0.05 ;与组I 相比，②P ＜0.05

参数组别T0T1T2T 3 Hb(g/L)组Ⅰ129 ±10100 ±8①98 ±8①104 ±8①组Ⅱ130 ±999 ±11①97 ±9①98 ±9①Hct(%)组Ⅰ36.8 ±4.029.6 ±3.6①28.6 ±2.5①30.4 ±2.8①组Ⅱ37.0 ±3.228.7 ±3.4①27.8 ±3.0①29.8 ±2.9①MAP(mmHg)组Ⅰ86 ±1089 ±691 ±890 ±8组Ⅱ91 ±1174 ±7①②72 ±8①②72 ±8①②CVP(cm H2O)组Ⅰ6.2 ±2.211.8 ±1.9①12.8 ±2.2①11.6 ±2.2①组Ⅱ6.7 ±1.88.5 ±1.7②8.9 ±1.8②8.8 ±1.8②

表2 AHH 及其与CH 联合应用老年患者手术不同时点CTnI 的变化(n=15;±s;ng/ml)

表2 AHH 及其与CH 联合应用老年患者手术不同时点CTnI 的变化(n=15;±s;ng/ml)

组别T0T1T3T4T 5 0.0050.029 ±0.005组Ⅱ0.028 ±0.0050.026 ±0.0040.026 ±0.0030.027 ±组Ⅰ0.030 ±0.0060.028 ±0.0050.027 ±0.0040.028 ±0.0050.028 ±0.005

3 讨论

AHH 与CH 均能有效节约术中用血。从理论上讲，AHH 联合应用CH 有取长补短的好处［3］:一方面，血液稀释改善血液流变学，使血液黏滞度减小，血流速率增快，微循环得到改善，弥补了CH 血管扩张、血流减慢的不足;另一方面，CH 可使血管内压降低，具有平衡组织液生成滤过的作用，克服了单纯血液稀释时组织间液增多的缺点。二者联合应用，可避免短时间内容量负荷过重可能对心脏功能产生的不良影响，而且由于血液稀释保证了足够的血容量储备，从而防止了CH可能导致的重要脏器血液灌注不足。

根据老年患者的生理特点，刘志群等［4］研究发现，对于老年患者，采用6%羟乙基淀粉15 ml/kg 和20 ml/kg，以50 ml/min 速率快速扩容实施AHH 是安全有效的。Tircoveanu 等［5］认为，老年患者进行AHH，围术期尽量保持心率≤100 次/min 及红细胞比容＞28% ，否则老年患者可能存在潜在的心肌缺血和脑缺血风险。因此本研究实施AHH 以30 ml/min 的速率输入6%羟乙基淀粉溶液15 ml/kg。组Ⅰ患者在稀释过程中，CVP 增高，尤其在AHH 后30 min，超过正常值范围，在AHH 后1h，逐渐下降至正常范围以内，说明老年患者行AHH，对血流动力学有一定的影响，通过自我调节，能保持相对稳定。组Ⅱ联合尼卡地平降压后，CVP 与组I 相比明显降低。尼卡地平行CH，可扩张外周血管，有效减轻容量负担过重，避免了单纯AHH 时CVP 的升高可能对循环产生的不利影响。

肌钙蛋白是组成横纹肌细丝的结构蛋白，其亚单位I、T 和C 组成复合物，在肌肉收缩和舒张过程中起重要调节作用。CTnI 仅存在于心肌细胞，在心肌的含量为(4.35 ±1.36)mg/g，其中约3%游离在胞浆内，其余同心肌结构蛋白结合，它不存在于骨骼肌及胎儿发育的过程中。在急、慢性骨骼肌疾病、终末肾病、甲状腺功能低下、创伤等没有合并心肌损伤的病理情况下，作为心肌损伤指标的CK、CK－MB、LDH1、LDH2、肌红蛋白、肌钙蛋白T 等均有不同程度的升高，而CTnI 在上述情况下不出现升高，成为心肌细胞损伤的特异性标志物的生物学基础，且是当前对心肌损伤的金标准［6，7］。CTnI 与心力衰竭的严重程度和转归密切相关，可用于心脏功能评价的保护性措施［8］。健康人的血清浓度很低，只有当心肌受到损伤时快速释放入血，轻度缺血仅15 min 就能检测到CTnI，但因时间太短而未致细胞死亡。50%的患者血清CTnI 在3 ～4 h 升高，峰值10～24 h。由于肌纤维逐步降解，肌钙蛋白复合物的不断释放，CTnI 能持续升高1 周左右［9］。本研究中CTnI 测量的正常值是0.01 ～0.04 ng/ml。CTnI 升高，表明有心肌损伤的发生，但可以无症状［10］。

AHH 过程中最易损伤的器官是心脏［11］:血液稀释后外周血管阻力下降，血流速率加快，回心血量增加，心输出量增加，心肌做功和氧耗增加。在生理情况下，冠状循环氧摄取率已达60% ～70%，而其他器官一般为25%，心脏代偿血液稀释的机制主要靠增加冠脉血流量，但这同时又增加了心肌的耗氧量。老年患者随年龄增长，心血管系统受多种因素的影响，心脏对循环血量改变的适应能力大为降低，心脏的最大心律反应减低，发生心律失常机会增多［12］，本研究两组CTnI 在AHH 后、手术开始后4 h、术后24 h 均无明显升高，组间也无变化，所有患者术中SpO2维持在98%以上，无临床可见的心功能损害或肺水肿征象，术后未发现相关并发症。这与蒋超等［13］的报道一致。说明一般情况良好、无心肺疾患的老年患者应用单纯AHH 及AHH 联合CH，对CTnI 无影响，不会造成心肌损伤。在严密监测下这两种方法作为血液保护措施在临床上具有可行性。

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