多模式镇痛用于全子宫切除术后镇痛的疗效观察

袁卫东

术后疼痛刺激严重影响患者内环境稳定和神经内分泌反应，不利于术后身心康复和舒适医疗。目前临床术后镇痛方法、药物众多，单一用药常不能提供满意的镇痛效果［1］。布托啡诺和氯胺酮是临床常用镇痛药，笔者采用多模式镇痛(Multimodal analgesia，MMA)应用于全子宫切除术后镇痛，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 80 例ASA Ⅰ～Ⅱ级择期在硬膜外麻醉下行全子宫切除术患者，年龄32 ～65 岁，平均(48.92 ± 12.67)岁，体重46 ～78 kg，平均(61.28 ±15.82)kg，采用随机数字表法，将患者随机分为观察组和对照组，每组40 例。所有患者无肝肾功能障碍，无药物过敏、高血压病、精神病和长期服用止痛药物等病史。两组患者的年龄、体重、病情等差异无统计学意义(P ＞0.05)，资料具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准同意实施，且与患者均签署知情同意书。

1.2 方法 术前30 min 肌注阿托品0.5 mg，鲁米那0.1 g，入室后常规开放外周静脉，在左侧卧位下L1-2硬膜外穿刺置管，局麻药为1.0%利多卡因+0.375%罗哌卡因混合液，麻醉平面控制在T6以下。对照组术前静脉和硬膜外腔分别注射5 mL生理盐水，观察组术前静脉注射氯胺酮20 mg、硬膜外腔注布托啡诺1 mg，均用生理盐水稀释至5 mL。术毕患者均给予硬膜外病人自控镇痛(Patient controlled epidural analgesia，PCEA)，药物为罗哌卡因150 mg +吗啡4 mg+恩丹西酮8 mg，用生理盐水稀释至100 mL，背景剂量2 mL/h，PCA 0.5 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 记录术后12、24 h VAS 评分和术后24 h PCEA 用量，观察术后第1 天8:00 时的血糖、皮质醇浓度变化。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0 软件处理，计量资料采以±s 表示，组间比较采用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛情况 观察组术后12、24 h 静息和运动VAS 评分，术后24 h PCEA 用量明显低于对照组(P ＜0.05)，见表1。

表1 两组术后VAS 评分和术后24 h PCEA 用量比较

2.2 应激反应 术前两组血糖、皮质醇浓度无统计学差异，术后第一天8:00 两组血糖、皮质醇浓度均显著上升，但观察组显著低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

表2 两组手术前后应激反应比较

3 讨论

MMA 是指应用不同镇痛药物和镇痛方法，通过阻断疼痛病理生理机制的不同时相和靶位，降低外周和中枢敏感化，以达到最佳镇痛，同时减少镇痛药物剂量，降低药物不良反应［2-3］。经腹全子宫切除术后疼痛可导致患者身心不适，影响机体功能状态和康复。因此，加强疼痛管理具有重要的临床意义。

PCEA 是硬膜外麻醉下常用的术后镇痛方式，笔者采用0.15%罗哌卡因(内加吗啡4 mg)100 mL 行全子宫切除术后镇痛，取得较好的镇痛效果，但术后12、24 h 运动VAS 评分仍较高，说明患者运动时疼痛较重，限制了活动量，不利胃肠道和切口愈合等康复。术后1 d 患者的血糖和皮质醇浓度偏高，说明虽然采用PCEA 镇痛，仍不能充分抑制患者术后的应激反应。术后切口疼痛可刺激C 纤维，激活脊髓NMDA 受体，使疼痛反应扩大、延长，形成中枢敏感化。氯胺酮是NMDA 受体的拮抗剂，亚麻醉剂量可阻止疼痛中枢敏感化的形成［4］。布托啡诺是阿片受体激动拮抗剂，阻止中枢神经冲动诱发的有害刺激，或在感受伤害前抑制中枢兴奋性［5］，阻止中枢敏感化的形成，减轻术后疼痛。国际疼痛学会认为，MMA 较单一模式镇痛效果好，笔者观察组术前结合静脉和硬膜外两种镇痛方式，术后采用PCEA 镇痛，术后12、24 h静息、运动VAS 评分显著高于对照组，而且术后24 h PCEA 用量明显少于对照组，说明MMA 效果优于单一镇痛模式，机制可能与超前镇痛有关［6］，亦与不同作用机制的镇痛药物抑制伤害性刺激和炎性介质释放有关，从而实现平衡镇痛。而且，术后1 d 观察组血糖、皮质醇浓度明显低于对照组，说明MMA 较单一模式镇痛更能抑制术后应激反应，利于内环境稳定和术后康复。

总之，采用不同的镇痛药物和给药方式进行MMA 可取得很好的术后镇痛效果，但目前MMA的机制仍不清楚，且疼痛受心理、个体耐受等影响，MMA 方案难以统一，仍需基础和临床进一步研究。

［1］ Wiffen PJ. No single analgesic best for postoperative pain in all patients［J］.J Pain Palliat Care Pharmacother，2012，26(1):62-63.

［2］ Pavelescu D，Mirea L，Paduraru M，et al.The role of multimodal analgesia in the decrease of postoperative surgical stress response in major neoplastic thoraco-abdominal surgery［J］. Chirurgia(Bucur)，2011，106(6):723-728.

［3］ Wildgaard K，Petersen RH，Hansen HJ，et al.Multimodal analgesic treatment in video-assisted thoracic surgery lobectomy using an intraoperative intercostal catheter［J］. Eur J Cardiothorac Surg，2012，41(5):1072-1077.

［4］ 吴晓丽，马正良，顾小萍，等.氯胺酮预防瑞芬太尼痛觉过敏的实验研究［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2010，31(2):115-118.

［5］ 王荣宁，郭曲练，向凯，等.不同剂量布托啡诺超前镇痛应用于腹腔镜胆囊切除术的效果［J］. 临床麻醉学杂志，2009，25(2):165-166.

［6］ Young A，Buvanendran A.Recent advances in multimodal analgesia［J］.Anesthesiol Clin，2012，30(1):91-100.