靶控输注丙泊酚复合舒芬太尼在老年患者逆行胰胆管造影术中的应用

许秋平，周 民，陈 珩

逆行胰胆管造影术(ERCP)已广泛用于临床，过去通常可以在清醒下完成操作，但在置镜过程中常对患者的咽喉、胃肠造成一定的刺激，并对内脏有牵拉反应，患者常常会发生呛咳、恶心、呕吐等，尤其是老年人，可能出现不能耐受或心血管意外事件［1］;而其手术体位特殊，要求患者俯卧体位，静脉麻醉的安全性也是人们担心的问题［2-3］。笔者比较了两种不同静脉麻醉方式用于老年人ERCP 的情况，旨在探讨一种安全有效的全凭静脉麻醉方法，以提高老年患者对ERCP 检查治疗的耐受性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级、年龄60 ～75岁、需行ERCP 的患者60 例，男42 例，女18 例，体重45 ～80 kg，其中合并高血压病26 例、冠心病10例、糖尿病16 例、Ⅱ度房室传导阻滞10 例、房性期前收缩3 例。随机分成2 组，恒速组(Ⅰ组，30 例)和TCI 组(Ⅱ组，30 例)。排除标准:近期有呼吸道感染或合并严重呼吸道疾病患者;半年内有心梗发作病史者;心动过缓者(基础心电图HR ＜55次/min)。

1.2 方法 所有患者术前均详细询问病史并完善相关检查，签署麻醉知情同意书。常规术前准备，禁食禁饮。合并高血压或冠心病的患者，应常规服药至手术当日，手术当日晨血压应维持在平常水平。糖尿病患者空腹血糖不得高于11.1 mmol/L。

入室后开放静脉通道，静滴乳酸林格氏液。多功能心电监护仪监测ECG、BP、HR、SpO2。常规准备麻醉机、吸引器、气管导管、咽喉镜及急救抢救药品。所有患者麻醉前静注戊乙醛醚(长托宁)0.05 mg(青光眼患者除外)。取俯卧位，右肩下及腹部垫一软枕，带口圈，鼻导管给氧(3 L/min)。

两组均先静注舒芬太尼，按0.1 μg/kg 给予负荷诱导剂量，后恒速按0.15 μg/(kg·h)输注维持。两组病例所使用的丙泊酚为50 mL∶500 mg 玻璃预充注射器(AstraZeneca 公司)。Ⅰ组按2 ～4 mg/kg手控匀速推注丙泊酚，待患者睫毛反射消失后，接恒速泵按1.5 ～2 mg/kg维持，每次增减量为0.1 mg/kg。Ⅱ组使用丙泊酚靶控输注泵(Gresby 3500 型)，以3 ～4 μg/mL 浓度进行麻醉诱导，诱导成功后减至诱导量1/2 的速度维持，每次增减量为0.5 μg/mL。两组术中视患者反应随时调节速率，维持一定的麻醉深度。术中如SBP 下降至100 或低于基础值20%给予麻黄素;心率低于60 次/min 给予阿托品;SpO2低于92%者，暂停手术，改面罩加压给氧。

1.3 观察指标［4］①麻醉前(T0)、意识消失(睫毛反射消失，T1)、进镜(T2)、乳头切开(T3)、退镜(T4)、意识恢复(呼之睁眼，T5)等6 个时间点的平均动脉压(MAP)、指脉搏氧饱和度(SpO2)、心率(HR)及呼吸频率(RR);②意识消失时间(从静注药物至睫毛反射消失)、意识恢复时间(从停药至呼之睁眼)、手术操作时间、丙泊酚总用量及舒芬太尼总用量;③麻醉期间不良事件及麻醉后并发症，如肢体扭动、呼吸抑制、恶心呕吐等。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 16.0 统计学软件包处理。计量资料以±s 表示，组间比较采用t 检验，组内比较用方差分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组间性别、年龄、身高、体重、术前合并症等方面差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

2.2 两组治疗前后生命体征比较 麻醉前两组间MAP、HR、RR、指脉搏SpO2等比较差异均无统计学意义;在麻醉维持期间，T1时点恒速组(Ⅰ组)的RR、指脉搏SpO2均低于麻醉前(T0)及Ⅱ组，两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

2.3 两组手术及苏醒时间、丙泊酚用量比较 两组在麻醉诱导时间、手术时间、丙泊酚及舒芬太尼总用量方面差异无统计学意义。但Ⅱ组意识恢复时间明显短于恒速Ⅰ组，两组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表1 两组患者各时点MAP、HR、RR、SpO2 比较(±s)

表1 两组患者各时点MAP、HR、RR、SpO2 比较(±s)

注:与Ⅱ组比较，* P ＜0.05;与T0 比较，#P ＜0.05

组别例数T0T1T2T3T4T 5 2.2 ±25.08.20 ±13.0(mmHg)Ⅱ组3083.6 ±19.068.9 ±18.270.5 ±15.572.2 ±13.974.1 ±15.082.2 ±15.5 HRⅠ组3088.7 ±16.370.4 ±14.778.8 ±17.280.9 ±16.780.2 ±12.484.2 ±15.2(次/min)Ⅱ组3085.6 ±14.076.3 ±12.677.8 ±18.08.40 ±12.080.1 ±15.280.2 ±18.5 RRⅠ组3016.2 ±3.010.3 ±2.0* #13.2 ±4.013.2 ±5.014.6 ±3.015.2 ±2.0(次/min)Ⅱ组3016.5 ±2.013.5 ±4.014.2 ±5.014.4 ±2.014.2 ±1.016.4 ±3.0 SpO2Ⅰ组3097.8 ±1.492.4 ±1.2* #95.5 ±1.496.2 ±1.596.8 ±1.897.2 ±1.2(%)Ⅱ组3097.6 ±1.895.2 ±1.196.1 ±1.997.2 ±1.297.5 ±MAPⅠ组3082.9 ±12.565.4 ±12.568.2 ±18.872.8 ±16.47 1.697.8 ±1.4

表2 两组患者麻醉诱导时间、手术时间和苏醒时间比较(±s)

表2 两组患者麻醉诱导时间、手术时间和苏醒时间比较(±s)

注:与Ⅱ组比较，* P ＜0.05

组别例数意识消失时间(s)手术时间(min)意识恢复时间(min)丙泊酚总用量(mg)舒芬太尼总用量(μg)Ⅰ组3041.60 ±10.2060.24 ±14.708.20 ±5.00*400.40 ±34.7010.28 ±5.50Ⅱ组3043.30 ±12.1062.50 ±9.205.60 ±2.20420.30 ±14.309.44 ±6.55

2.4 两组不良事件发生情况 两组有6 例(Ⅰ组5 例，Ⅱ组1 例)患者出现呼吸抑制，经托起下颌或适当改变体位后缓解［5］。Ⅱ组体动反应患者例数比Ⅰ组少，两组在循环变化及恶心呕吐发生率等方面差异无统计学意义。见表3。

表3 两组患者不良反应比较(例)

3 讨论

丙泊酚复合麻醉性镇痛药静脉麻醉由于操作简单、安全性高、患者苏醒迅速且完全而广泛应用于各种无痛技术［6］。其对呼吸及循环系统的抑制作用与输注速度及剂量有关，短时间快速推注或长时间大剂量使用，常常出现呼吸抑制及低血压和心动过缓等表现。同时，由于ERCP 要求俯卧位，体位受限，患者潮气量下降，麻醉状态下更容易出现氧供低的表现。本研究中，两组病例在注射丙泊酚后，生命体征均有不同程度下降。但恒速推注丙泊酚的高龄患者，在诱导后其HR、RR 及指脉搏SpO2的下降幅度均大于TCI 组。

舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药，同时也是一种特异性μ 受体激动剂，有良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供，其镇痛效果是芬太尼的7 ～10 倍，但对呼吸抑制较轻［7］。高龄患者随年龄的增长，整个呼吸及心血管系统顺应性下降，心肺代偿功能下降，在麻醉期间易发生重要功能失代偿，突发急性心脑血管意外［8-9］。由于老年人药代动力学特征不同于青壮年，麻醉后丙泊酚的药物全身清除率下降，剂量使用必须谨慎，以预防不良反应的发生［10］。

本文结果表明，与丙泊酚恒速静注患者比较，丙泊酚靶控输注患者由于血药浓度恒定，其麻醉过程平稳，对循环和呼吸的干扰较小，不良反应轻，麻醉安全性和可控性高。因此，对于老年患者采用TCI 靶控输注是一种理想的选择。

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