酮咯酸复合曲马多超前镇痛对术后舒芬太尼静脉镇痛效果的影响

杨 帆，高林林，李 洋，孟凌新

妇科开腹手术患者术后存在不同程度的疼痛，单一药物或方法常不能达到较好的疼痛缓解作用，因此，有学者提出多模式镇痛的概念，即联合应用不同作用机制的镇痛药物和(或)多种镇痛方法，作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位，以求达到完美镇痛并尽可能减少单一药物和方法的不足及副作用［1］。本研究将酮咯酸复合曲马多超前用于妇科手术，拟评价其对舒芬太尼用于患者术后自控镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性随机双盲对照试验。择期行开腹手术的患者90 例，年龄37 ～65 岁，体重50 ～70 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级。随机分为3 组，每组30 例。所有患者术前8 h 禁食水。入室后开放静脉，输注乳酸林格溶液。采用PM-7000 监测仪(深圳迈瑞医疗器械有限公司)常规监测心电图、血氧及无创血压。

1.2 麻醉方式 全身麻醉，麻醉诱导采用舒芬太尼0.3 μg/kg、异丙酚2 mg/kg、顺苯磺阿曲库铵0.15 mg/kg缓慢静注，置入LMA 双管喉罩。机械通气:潮气量7 ～8 mL/kg，呼吸频率12 ～14 次/min，吸呼比1 ∶2，氧流量1 L/min。吸入氧浓度50%。麻醉维持:吸入1.5% ～2.5%七氟烷，氧流量为1 L/min，笑气流量为1 L/min。维持呼吸末二氧化碳35 ～45 mmHg。静脉输注瑞芬太尼0.10 ～0.25 μg/(kg·min)，间断静脉注射顺苯磺阿曲库铵0.05 ～0.1 mg/kg。术毕停药，苏醒后拔除喉罩。三组均在手术结束30 min 前静注药物。实验组(T 组)静注酮咯酸0.5 mg/kg 复合曲马多2 mg/kg，侧管滴入;T1 组静脉注入0.5 mg/kg 的酮咯酸，侧管滴入;N 组静脉给予生理盐水5 mL。每组患者术后均安置静脉自控镇痛泵(PCIA)，舒芬太尼按2 μg/kg 稀释至100 mL，负荷量为0.1 μg/kg，背景剂量2 mL/h，追加剂量0.5 mL，锁定时间为15 min。静脉泵配置由一名医生负责，并且不在镇痛泵上标注药物名称，术后由另一位医师观察患者镇痛、镇静和并发症情况，记录患者对镇痛泵总体满意度评分。

1.3 观察指标 ①术后于1、4、6、12、24 h 随访患者，采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评估镇痛效果(0 表示无疼痛，10 表示极度疼痛)。②镇静程度采用Ramsay 评分法评估(1 ～6 分)，1 分:不安静烦躁;2 分:安静合作;3 分:嗜睡;4 分:睡眠状态;5 分:睡眠状态，反应迟钝;6 分:深睡，唤不醒。③记录24 h 患者自控镇痛泵的次数。④记录不良反应，如头晕、嗜睡、恶心、呕吐、呼吸抑制、低血压、异常出血等。⑤记录患者对术后镇痛总体满意度评价(以0 ～100 分表示)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件;计量资料以±s 表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对t 检验;计数资料比较采用卡方检验;P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。T 组和T1 组术后1 h 和4 h 的VAS 评分低于对照组(P ＜0.05)，T 组镇静评分低于T1 组及N 组(P ＜0.05)，见表1、表2。

表1 术后24 h 内三组患者不同时间点VAS 评分

表2 三组患者术后24 h 内各时间点Ramsay 评分

术后24 h，T 组满意度高于T1 组及N 组。T组及T1 组PCA 按压次数低于对照组N 组(P ＜0.05)，见表3。三组不良反应发生率差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表4。

表3 三组患者术后24 h 内自控镇痛泵次数和镇痛满意度(n=30)

表4 三组患者术后24 h 内不良反应发生情况(例)

3 讨论

术后疼痛是由于手术直接和间接作用于神经末梢后释放出大量炎性物质(如前列腺素和P 物质等)，引起血管扩张，通透性增高，导致炎症反应，进而引起机体发生外周和中枢神经系统敏化［2］。超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前进行镇痛干预，阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导，防止中枢对痛觉的敏化，减弱或消除伤害引起的疼痛［3-6］。

酮咯酸氨丁三醇属于异丁芬酸类NSAIDs，具有解热、抗炎和高度镇痛作用，无耐受性，无停药反应和呼吸抑制作用［7-10］。本品肌注给药的镇痛效应可与中等剂量阿片类药相比，可用于术后中重度疼痛，其止痛作用持续时间较吗啡或哌替啶长。Jerry 等［11］研究发现，对于产科术后患者，酮咯酸可有效减轻术后疼痛，减少麻醉药物的使用。本研究结果表明，酮咯酸复合曲马多可明显减少术后阿片类药物用量，提高患者镇痛镇静质量。T组及T1 组在术后1 h 及4 h 镇痛效果更好，可能与本品超前镇痛有关。此外，舒芬太尼的有效浓度也尚未充分建立。曲马多是新型中枢镇痛药，通过激动中枢阿片类μ 受体和抑制中枢单胺物质(5-羟色胺和去甲肾上腺素)的再摄取以及二者间的协同作用而产生镇痛效应［12-14］。冯春等［15］报道，静注2 mg/kg 曲马多可有效减轻术后疼痛，获得良好的苏醒期镇静镇痛效果，明显减少拔管期躁动，而且不增加不良反应。酮咯酸复合曲马多组比单独应用酮咯酸组及对照组镇静效果更好，患者苏醒期镇痛更加平稳。对于合并高血压、冠心病、消化性溃疡和凝血指标异常等患者应禁用，以减少不良反应的发生［16］。本研究并未发现术后异常出血病例。因此，应用酮咯酸时要考虑其适应证，根据患者情况应用，减少不良反应的发生。

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