彩色多普勒血流分型对不显影重度肾积水肾功能预判价值

胡张春

[摘要]目的分析IVU不显影的重度积水肾的彩色多普勒分型，并探讨其在重度肾积水肾功能可复性预测中的临床应用价值。方法125例患者均经IVU检查，根据CDFI提示肾血流灌注情况分成4组：第1组为血流灌注尚正常，第2组为血流灌注减少，第3组为血流灌注明显减少，第4组为无血流灌注。全部患肾综合治疗前肾功能存在不同程度受损，经保肾综合治疗后分别评定其肾功能，并与彩色多普勒肾血流分型作对比分析。结果综合治理后，第1组35例，肾功能恢复率最高，达90％（31/35）；第2组36例，大部分患者肾功能恢复，恢复率达53％（19/36）；第3组44例，少部分患者肾功能恢复，为27％（12/44）；第4组10例，表现均为无肾功能。结论重度肾积水患者，CDFI血流分型能较好对肾功能做出评估和预判，有比较高的潜在临床应用价值。

[关键词]彩色多普勒超声；重度肾积水；肾血流动力学；不显影

[中图分类号]R445.1 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2012）23-114-02

目前，对于重度积水肾肾功能预判缺乏简洁和精确的评判标准。常规以IVU检查患肾是否显影作为判断肾功能有无的标准，然而，最近研究表明[1]，IVU检查患肾不显影并非完全提示其无肾功能，部分患者经综合治疗后得到不同程度恢复。有研究表明[2]，IVU患肾显影情况、肾皮质厚度、超声血流灌注情况、肾小球滤过率（GFR）及患肾尿液pH值测定等综合分析可以对肾脏的功能做出较为准确预判，但其操作较复杂，给日常临床工作带来不便。所以有必要寻求一种简洁、方便的肾功能评价方法。

1资料与方法

1.1一般资料

本组资料共125例，男65例，女60例；年龄18～66岁，平均（41.0±5.3）岁。临床症状主要表现为：肾绞痛，肉眼、镜下血尿，腹部包块等。

1.2检查方法及观测指标

1.2.1彩色超声检查及分组采用美国GELogiq-9超声诊断系统。频率3.5MHz。采用仰卧位，二维超声观察肾形态、大小、肾皮质厚度及肾盂、肾盏扩张形态、程度；彩色多普勒观察主肾动脉、段动脉、叶间动脉至弓形动脉的血流灌注情况，测定血流阻力指数RI。重度肾积水诊断标准：二维超声显示肾体积增大，皮质变薄，肾集合系统呈喇叭花或碟状，其分离深度达2.8cm以上。根据彩色多普勒（CDFI）提示肾内血流灌注情况分4型[3]：血流正常型、血流减少型、血流明显减少型、无血流型。血流正常型：CDFI显示肾内血流尚丰富，从主肾动脉、段动脉、叶间动脉至弓形动脉尚呈连续的树枝样血流，尚呈肾血管树充满型；肾内血流减少型：CDE显示肾段动脉尚完整，叶间动脉、弓形动脉缺损，呈肾血管树干充盈、边缘缺损型或肾段动脉缺损，叶间动脉、弓形动脉消失，呈树干缺损、边缘消失型；肾内血流明显减少型：肾内血流稀疏，肾段动脉为斑点状，叶间动脉、弓形消失，呈斑点型；无血流型：肾内无血流灌注信号。所有病例均为同一高年资超声科诊断医生操作、诊断。

1.2.2IVU检查机型日本岛津110。常规肠道准备、KUB，静脉碘过敏试验阴性后，患者均经肘静脉推注非离子型造影剂碘海醇（300mg/mL）20mL，于7、15、30min分别点片，若30min后患肾不显影，则延迟至120min。

1.2.3患肾综合治理后肾功能恢复评判标准术后者24h尿量＞200mL，术后肾皮质厚度＞0.5cm，RI值＞0.8，患肾尿PH＜6，GFR＞120mL/min，IVU检查显影。

2结果

第1组35例，综合治理后，肾功能恢复率最高，达90％（31/35）；第2组36例，大部分患者肾功能恢复，恢复率达53％（19/36）；第3组44例，少部分患者肾功能恢复，仅为27％（12/44）；第4组10例，表现均为无肾功能。125例患者上尿路梗阻性疾病病因如下：输尿管尿管肿瘤3例，结石80例，炎症8例，结核7例，输尿管囊肿4例，邻近器官疾病导致的上尿路梗阻15例，先天畸形8例。全部患者经手术病理、碎石等途径获得。无肾功能者最终行肾切除，病理报告为肾皮质菲薄，肾单位大部分玻璃样变、纤维化、肾小球动脉闭塞。

3讨论

尿路梗阻发生后，肾小球滤过、肾小管的重吸收和分泌以及尿液的排泄均受到影响，导致肾内集合系统压力持续升高，当梗阻达到一定程度时，肾小球滤过压下降，滤过率减少，将造成重度或极重度肾积水，此时肾脏集合系统发生扩张性的形态学改变，使肾皮质受压、变薄，造成肾髓质内的血管延长和实质内血管受压，血管床阻力持续升高，导致肾出现血流动力学改变，最终发生肾内血供减少、消失，肾实质严重萎缩，引起肾功能损害[4]。

彩色多普勒超声作为一种简单、快捷、无创、准确性高的检查方法，不仅能准确测量积水肾的大小、皮质厚度，通过观察肾脏血流动力变化间接反应肾功能状态，对判断重度梗阻性肾积水肾脏是否具有功能有重要的意义。王晓玲[3]研究表明，重度肾积水或巨大型肾积水时，CDFI显示肾内血流减少或明显减少，梗阻性肾积水的肾脏CDFI表现反映了肾脏的血流灌注情况，对肾积水的程度判断、治疗监测和评估预后有重要的意义。多普勒测量的肾血流动力学改变与肾积水具有相关性，血流灌注水平在一定程度上反映肾功能。所以，笔者认为当肾脏血流灌注较好时，肾内存在部分较好的血管，肾集合系统压力不大，解除病因后，此时肾的吸收和排泄功能容易恢复，反之，肾吸收和排泄功能已经处于严重的受损状态，综合治理恢复率低或根本无法恢复，肾血流灌注状态与肾功能恢复情况有比较好的一致性。所以，本研究中第1、2组患者经综合治理后得到很好的恢复，第3组患者肾功能恢复较差，第4组肾功能已经衰竭，根本无法恢复。

静脉尿路造影为目前最常用的尿路影像学检查方法，较好的空间分辨率，对比剂少，直接显示全尿路，对肾功能进行初步评价。然而其在评判重度肾积水患者肾功能方面价值有限，重度肾积水患者肾不显影率高，经保守治理后，肾功能得到不同程度恢复，部分IVU检查见患肾显影[5]。关于IVU检查肾不显影，研究表明[1-2，4]，不能单纯以IVU检查肾不显影而判断其无功能，还需要考虑肾皮质厚度、阻力指数RI、肾穿刺造瘘24h引流量及PH值等多个指标做出综合判断。然而，肾功能综合评价方法繁琐，给临床日常工作带来不便，不利于诊断和工作开展。

多层螺旋CT尿路造影（MSCTU）具有多平面重建（muhiplanarreformation，MPR）、最大密度投影（maxintensityprojection，MIP）、容积再现（volumerenderin，VR）、表面遮盖显示（SSD）、曲面重组（curvedplanarreformatting，CPR）等后处理技术，多角度任意旋转，多方位观察、切割，分别获取高质量的泌尿系CTU，并不受肠道准备的影响，KUB、IVU提示阴性结石CT上均显示为阳性，同时，MSCT图像可清楚显示尿路与周围比邻关系，鉴别管内外病变及外压性病变[6]。然而，其并不能了解肾功能状况，并且具有检查费用高、辐射等弊端，在小儿及孕妇应用方面有一定的局限性。磁共振尿路造影（MRU）是一种泌尿系三维成像，其优点为无辐射、无创伤、不需注射对比剂，在肾功能明显减退、肾积水而显影不良及碘过敏者用检查尤为合适，MRU能显示尿路梗阻的部位及梗阻程度。但与多层螺旋CT三维图像比较，MRU图像分辨率低，不能了解肾功能状况，对无梗阻性输尿管显示欠佳，不能直接显示结石，且易漏小结石，这些缺点限制了其在上尿路梗阻中的应用[7]。

总之，重度积水肾的彩色多普勒分型与重度肾积水肾功能有比较紧密的关系，在临床上可以对积水肾功能做可复性预测。

[参考文献]

[1]张杰，何上进，陈孝义，等.彩色多普勒超声对肾积水不显影的肾功能评估及其意义[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（3）：155-157.

[2]杜国顺，胡清，余兆雄，等.重度肾积水行保肾治疗的临床观察[J].临床外科杂志，2008，16（10）：714-715.

[3]王晓玲.彩色多普勒血流显像对梗阻性肾病的诊断价值[J].华中医学杂志，2008，32（1）：56-58.

[4]孙波，董文奎，高风雷，等.重度肾积水的预后因素评价[J].中华实用诊断与治疗杂志，2008，22（10）：780-781.

[5]李和荣，杜传策.梗阻性重度肾积水临床治疗观察[J].赣南医学院学报，2009，29（4）：609.

[6]张追阳，沈袁良，李新，等.CT尿路造影对非结石性尿路梗阻疾病的诊断作用[J].中华放射学杂志，2004，38（10）：1099-1101.

[7]卢延，洪闻，陆立.磁共振泌尿系造影对尿路梗阻性病变的诊断价值[J].中华放射学杂志，1999，33（9）：617.

（收稿日期：2012-08-13）