肝硬化失代偿期患者压疮的防控与管理

王素云WANG Su-yun 王玲玲WANG Ling-ling 吴丽花WU Li-hua 蒋丽娟JIANG Li-juan 陈晶CHEN Jing叶敏丽YE Min-li 谢灵敏XIE Ling-min

压疮是临床较为常见的并发症，也是困扰临床护理的难题[1]。压疮不仅降低病人的生活质量而且消耗巨大的医药资源，国内外已将压疮的发生率作为评价护理质量指标之一，而减少患者压疮事件的发生也作为患者安全目标之一被提出。因此，如何预防、减少压疮发生，成为护理管理者探讨的热点问题。肝硬化失代偿期患者由于水肿、低蛋白、卧床等原因，容易发生压疮。针对这一原因，2011年1月本科对肝硬化失代偿期患者实施压疮预防管理，取得良好效果。

压疮预防管理措施

1.寻找问题的根本原因。通过头脑风暴法[2]讨论肝硬化失代偿期住院患者压疮发生的根本原因，从材料、人、职责、评估、护理措施等方面寻找原因，针对原因绘制鱼骨图，见图1。

2.整改措施

2.1 组织全科护理人员培训学习。压疮是医疗护理领域的棘手问题[3]，压疮预防需要全员参加，培训所有护理人员（包括护理员），强化预防意识，做到人人重视、人人行动。要求大家具有高度责任心和严谨的工作态度，高度树立压疮防范意识。由护士长组织，压疮管理小组责任人负责，组织全科护理人员进行压疮有关知识方面学习，掌握压疮正确评估的方法、护理措施，加强预防压疮宣教教育工作，明确压疮防范重要性，严格执行安全管理制度，运用护理干预技能，严防压疮发生。

图1 患者压疮原因的鱼骨图

2.2 加强患者及家属健康教育。对高危患者家属、陪护人员每周集中进行压疮防范知识与技能指导，高危患者进行个别指导，发放健康知识的宣教小册子，让患者、家属真正了解到什么是压疮，压疮的危害性有多大，如何预防压疮发生及正确的护理措施，使患者及家属能够积极的参与到护理和治疗过程中来。告知卧床时一般1-2小时翻身一次，受压处要早期使用防护垫如水垫、气垫，既经济又可减少压疮的发生，因压疮贴比较贵，很多病人与家属不愿意用，使用时一定告知目的与意义。指导正确使用软垫、翻身垫、便盆及正确翻身方法，侧卧时可保持背部与床铺平面成30°角，半卧位时床头抬高不应超过30°角，下肢浮肿时适当抬高下肢，注意保护皮肤，坐在床上时避免将床头升起或懒散的姿势，坐轮椅时应每20-30分钟改变一次体位，对于大小便失禁的患者，擦洗时不可用力过大，对出汗及分泌物较多的患者应勤擦洗、勤更换，有污染、潮湿要及时告知护理人员，使用吸收垫或干燥垫，保持皮肤清洁、干燥，避免使用爽身粉、涂抹凡士林或氧化锌等油性软膏[4]。

2.3 制定预防压疮操作流程与职责。内容包括评估操作流程，预防与护理操作流程，评估标准、评估环节、频次、评估时间、内容、方法、评估与记录者，床头交接内容，皮肤检查时间与发现后责任人追究，主要护理措施等。责任落实到具体班与人。评估与记录者由首席护士（当班护士）在班内完成，并打好电脑护理医嘱单，当班者每天打印电脑护理医嘱单进行查对，好转后及时停止护理医嘱。首席护士每天检查本组新入、转入、病情变化病人皮肤及压疮评分情况。压疮管理小组成员、护士长每周检查有压疮危险因素患者皮肤及压疮评分情况，以及预防压疮措施落实情况，发现评分不符合、措施落实不合理、无落实，及时反馈到个人进行整改，并作记录，与病案质量同时分析，加以整改。

2.4 全面评估患者。以Braden评分方式为依据，对患者发生压疮的危险性进行全面评估，同时要全面检查受压处皮肤，根据本科特点对患者发生压疮的危险性进行综合研究，如营养状况Braden评分量表通常指摄入状况，有时病人摄入状况良好，但白蛋白低下、血红蛋白低下、皮肤水肿、消瘦，显然属于营养不良，这些都纳入营养这一栏，制定具体标准加以评估。国外护理专家认为积极评估病人情况是预防压疮的关键环节，要求对病人发生压疮危险因素做定性定量分析。评估除在入院时进行，同时要求随病情和治疗进展，对潜在危险因素和继发危险因素加以补充。经评估后对高危压疮病人重点预防，这样能合理利用医疗资源。

2.5 加强营养。体内蛋白质缺乏、严重贫血、营养不良等可使组织的弹性纤维变形退化，真皮组织变薄，对外在压力承受力下降，是压疮发生的内在因素，皮肤水肿，皮肤韧性下降，可使压疮的发生率增加，低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，82.86%的压疮患者的白蛋白低于正常，改善全身营养状况是预防压疮的重要措施。肝硬化失代偿期患者由于肝功能减退使清蛋白合成减少及蛋白质摄入和吸收障碍，大多白蛋白、血红蛋白低下。病情允许，嘱病人多食豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等优质高蛋白食物，多食西红柿、柑橘等富含维生素的新鲜蔬菜与水果，保证食物中蛋白质、糖、脂肪、维生素及微量元素的合理供给，必要时可适当静脉给予人血白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳、新鲜血浆等。

2.6 心理护理。肝硬化失代偿期患者由于疾病的长期折磨，患者易出现悲观、失望、焦虑、易怒等不良情绪，对疾病的治疗失去信心，不愿意配合护理和治疗。一些负性心理可以抑制免疫系统功能，延迟创口愈合。在压疮护理时需要耐心地做好心理护理，护理人员要以主动热情的态度、真诚温和的语言向患者讲解有关病情，给予恰当心理疏导、精神安慰，通过与患者进行沟通，解除患者的不安及恐惧心理，消除思想顾虑，提高患者的心理承受能力。同时要做好患者家属的工作，鼓励他们经常探视患者，使其在亲情和关爱中走出情绪的低谷，最大限度地降低心理负面效应，使患者主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。

2.7 加强基础护理。Braden评分18分以下患者床头作防护标记，分别以不同颜色标记低、中、高、极高危患者，提示大家注意，随时指导、督促、协助患者翻身。低危者受压处加保护垫如水垫、海绵垫保护，每日督促翻身，每周记录皮肤情况一次；中危者每班检查皮肤情况一次，受压处除加保护垫如水垫、海绵垫保护外，加厚床褥，必要时受压处用压疮贴保护，每班督促协助翻身，每日记录皮肤情况一次；高危、极高危或有压疮者，班班床头交接班，给垫气垫床，受压处局部用压疮贴保护，1-2小时督促或协助翻身，检查皮肤1次。每班记录皮肤情况一次，有异常及时记录与处理。保持床单位整洁、衣裤平整、清洁、干燥、柔软，如发现有污染、潮湿，床垫太硬，督促护理员要及时予以更换。保持皮肤清洁、干燥，对于尿失禁的男性患者可用假性导尿以保持皮肤的清洁干净，对出汗及分泌物较多的患者督促家属勤洗、勤换。每天2次用碘伏涂在受压的皮肤处，可使局部组织的血管扩张，改善微循环，起到软化和消散硬结的作用，碘伏不仅对黏膜无刺激，且无腐蚀性，还可在皮肤表面形成一层极薄的杀菌薄膜，缓慢持久的释放出有效碘，能保持长时间的杀菌作用，防止细菌的侵入[5]。每日用温水擦洗身体、温水泡脚1-2次，二便失禁者便后及时用温水擦洗，二便使皮肤受潮湿的刺激而变软易发生破损糜烂。

2.8 改善床单位设施。全面检查床单位设施，发现床垫陈旧太硬及时予以更换，增加床单、被套、床褥、气垫床数量，如床褥太薄加厚床褥，督促护理员每天检查，发现床垫陈旧太硬及时报告护士长报损更换，床褥太薄及时加厚床褥。

2.9 建立压疮报告制度。带入压疮、新发压疮、难免压疮、Braden评分≤12分者要24小时内网上报告护理部，对每例患者分析原因，以不断改进预防措施。

体会

国外压疮的流行病学观点认为压疮也是可以预防的，但并非全部[6]。从文献中发现北京、广东等地区的一些医院有昏迷、截瘫病人的年压疮发生率为0的数据和经验表明压疮也是可以预防的。压疮预防需大家共同努力，从评估、宣教、护理措施到制度落实，每个环节都必须认真进行。本科通过头脑风暴法，找到问题根本原因，制成鱼骨图，使问题一清二楚；分析原因，确定主因，设定改进目标，针对每个主要原因，制定操作流程与制度进行实施，边实施边检查效果，形成固定流程、制度，分享改进的成果，使固化后的制度、流程在高危人群中应用，防止类似问题的再次发生。经过对肝硬化失代偿期患者实施压疮预防管理，改进流程和加强管理，完善了压疮防范制度，规范了预防压疮操作流程与职责，护理人员及患者防范意识明显加强，压疮发生率下降，带入压疮发现率增加，病人痛苦与费用减少，生活质量提高。

1 林鸣芳．实施三级管理网络防治压疮的探讨[J].上海护理，2006,6(2):60

2 黄漫容，文向东，郭少云．头脑风暴法在护理质量改善中的应用[J]．现代护理，2002,18(9):49

3 姜丽萍．压疮临床分期及相关机制研究进展[J].创伤外科杂志，2012,14(2):97-99

4 林洁，梁力宇．氧化锌油治疗Ⅰ、Ⅱ期压疮患者临床疗效观察[J].海南医学，2010,21(16):147-148

5 李大芬，缪雪阳，赵玲芳，等．碘伏治疗压疮的护理及疗效观察[J].遵义医学院学报，2001,24(1):98

6 张永兰，时红梅．压疮的护理进展[J].实用护理杂志，2002,18(11):60