高龄老年高血压患者左室肥厚的相关因素研究

宝 辉，苗懿德，刘 颖，刘 杰，苏 琳，陈陵霞，魏雅楠，孙宁玲

高龄老年高血压患者左室肥厚的相关因素研究

宝 辉，苗懿德，刘 颖，刘 杰，苏 琳，陈陵霞，魏雅楠，孙宁玲

目的 对高龄老年高血压患者左室肥厚的相关因素进行分析。方法 对168例高龄老年高血压患者〔年龄 (85.4±5.0)岁〕进行超声心动图检查和动态血压监测，按Devereux公式计算左心室质量指数 (LVMI)。将患者分为左室肥厚组 (n=74)和非左室肥厚组 (n=94)，对比分析两组间临床资料和动态血压参数的差异。以LVMI为因变量，进行多元逐步回归分析。结果 (1)左室肥厚组的高血压病程、三酰甘油、空腹血糖、空腹胰岛素、血尿酸、平均收缩压 (24 h、白天、夜间)、脉压和24 h收缩压变异系数均明显高于非左室肥厚组，差异有统计学意义 (P＜0.05);两组非杓型血压节律者分别为56.7%和31.9%，差异有统计学意义 (P＜0.05);两组间血脂、平均舒张压和24 h舒张压变异系数比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)。(2)多元线性逐步回归分析显示，LVMI依次与白天平均收缩压、夜间平均收缩压、24 h收缩压变异系数、空腹胰岛素密切相关 (R2=0.511，P＜0.05)。结论 高龄高血压病患者LVMI与多种因素相关，有效控制白天和夜间的收缩压，降低血压变异性和胰岛素抵抗，可能对改善左室肥厚有益。

老年人，80以上;高血压;左室肥厚;动态血压;胰岛素

高龄老年人是近年来我国人口中数量增长最快的一个群体，其原发性高血压患病率为64.9% ～67.2%［1－2］。文献报道，左室肥厚是高血压并发症严重程度的敏感指标，是老年高血压患者心血管事件的独立危险因子［3］。血压是左室血流动力学负荷及左室质量的主要决定因素，有效降低高血压病患者的血压水平能明显改善左室肥厚和左室舒张功能［4］;另外还有其他因素影响左室肥厚的发生发展。本研究旨在分析高龄老年高血压患者左室肥厚的相关因素，为该群体左室肥厚的防治提供临床数据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年1月—2011年4月住院的高龄高血压患者为研究对象，均≥80岁，高血压诊断符合《2005年中国高血压防治指南》中收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张压≥90 mm Hg的诊断标准。入选患者为新发现并临床诊断为高血压的患者或确诊高血压但未服药者，或既往服用抗高血压药物但因症状改善或测量血压正常而自行停药至少1周以上者。排除继发性高血压、恶性高血压、各种心肌病、糖尿病、空腹血糖受损、严重心律失常、心力衰竭、肝肾功能不全、甲状腺功能亢进、急性脑血管病、恶性肿瘤者。共有168例患者满足上述入选条件，其中男93例，女75例，年龄80～95岁，平均 (85.4±5.0)岁。

1.2 方法

1.2.1 所有患者入院当日由专人测量身高、体质量，计算体质指数 (BMI)=体质量/身高2(kg/m2)。次日清晨空腹抽取静脉血3 ml，使用全自动生化分析仪检测总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油和空腹血糖。空腹胰岛素采用放免法测定。

1.2.2 超声心动图检查 由固定的有经验的技术人员应用Acuson P/X10型彩色多普勒超声心动仪 (美国产)，以胸骨旁左心室长轴切面，按照美国超声心动描记学会标准测量左室舒张末期内径 (LVDd)、左室后壁厚度 (LVPWTd)和室间隔厚度 (IVSTd)。按 Devereux的公式［5］进行计算:左室质量(LVM，g)=0.8×1.04〔(LVDd+LVPWTd+IVSTd)3－LVDd3〕+0.6;体表面积 (BSA，m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128× 体质量 (kg) －0.1529［6］;左室质量指数(LVMI，g/m2)=LVM/BSA。左室肥厚诊断标准:LVMI＞125 g/m2(男性)或 LVMI ＞110 g/m2(女性)［7］。据此标准划分左室肥厚组 (LVH组)共74例，年龄 (85.7±4.6)岁，非左室肥厚组 (非LVH组)共94例，年龄 (85.2±4.8)岁。

1.2.3 动态血压监测 采用美国SPACELAB 90207型全自动无创性便携式动态血压监测仪，将袖带缚于患者非优势臂，检查当日8:00～22:00血压，每30 min测量1次，22:00～次日8:00血压，每60 min测量1次。患者进行一般活动，测量时保持安静或停止活动。24 h有效血压监测次数大于获得次数的80%。计算机自动统计并记录以下参数:(1)24 h平均收缩压 (24 hSBP)、舒张压 (24 hDBP);(2)白天平均收缩压 (dSBP)、舒张压 (dDBP); (3)夜间平均收缩压(nSBP)、舒张压 (nDBP);(4)24 h收缩压的标准差 (24 hSBPsd)和舒张压的标准差 (24 hDBPsd)。根据上述各时段动态血压参数计算得出以下参数:(1)各时段脉压 (PP):24 h脉压 (24 hpp)、白天脉压 (dpp)、夜间脉压 (nPP)等于各时段平均收缩压减去平均舒张压; (2)血压变异性(BPV):为24 h动态血压标准差除以24 h动态血压的平均值，SBPV=24 hSBPsd/24 hSBP，DBPV=24 hDBPsd/24 hDBP;(3)动态血压节律:夜间收缩压下降百分率=(dSBP－nSBP)/dSBP×100%;夜间舒张压下降百分率=(dDBP－nDBP)/dDBP×100%;如夜间收缩压下降百分率和 (或)夜间舒张压下降百分率在10%～20%，为正常杓型动态血压节律，否则为非杓型动态血压节律。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。非正态分布的资料进行对数转换以符合正态分布。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。计量资料以 (±s)表示，采用独立样本t检验和方差分析。相关分析采用Pearson相关分析，回归分析采用多元线性逐步回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 LVH组的高血压病程、三酰甘油、空腹血糖、空腹胰岛素、血尿酸水平均高于非LVH组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。两组年龄、性别、体质指数、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平间差异均无统计学意义 (P＞0.05，表1)。

2.2 两组患者动态血压参数比较 LVH组的各时段平均收缩压 (24 hSBP、dSBP、nSBP)、各时段脉压 (24 hPP、dPP、nPP)和24 hSBPV均明显高于非LVH组 (P＜0.05)。两组的各时段平均舒张压 (24 hDBP、dDBP、nDBP)和24 hDBPV间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。LVH组中非杓型血压节律者共42例，占56.7%;非LVH组中非杓型血压节律者共30例，占31.9%，差异有统计学意义 (χ2=4.119，P=0.042)。

2.3 两组左室结构及功能参数比较 两组患者的LVDd、IVSTd、LVPWTd、LVMI比较，差异均有统计学意义 (P＜0.001，见表3)。

2.4 左室质量指数的多元线性逐步回归分析 以LVMI为因变量，以高血压病程、三酰甘油、空腹血糖、空腹胰岛素、血尿酸、dSBP、nSBP、dPP、nPP和SBPV为自变量，进行多元线性逐步回归分析，结果显示LVMI与dSBP、nSBP、SBPV和空腹胰岛素相关 (R2=0.511，P＜0.05，见表4)。

表1 两组一般资料比较 (±s)Table 1 Comparison of general data between two groups

表1 两组一般资料比较 (±s)Table 1 Comparison of general data between two groups

注:HDL－C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL－C=低密度脂蛋白胆固醇;*为χ2值

组别 例数 年龄(岁) 男/女 体质指数(kg/m2)高血压病程(年)总胆固醇(mmol/L)HDL－C(mmol/L)LDL－C(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)空腹血糖(mmol/L)空腹胰岛素(mU/L)血尿酸(mmol/L)±96.2 LVH组 74 85.2±4.8 38/36 23.3±4.5 18.9±3.1 4.2±0.9 1.0±0.5 2.5±0.8 1.5±0.7 5.0±0.8 9.6±4.7 332.7±105.4 t(χ2)值非LVH组 94 85.7±4.6 55/39 22.5±4.2 13.2±2.3 4.1±0.9 1.1±0.4 2.4±0.6 1.2±0.5 4.8±0.5 7.3±3.5 296.8 22 2.276 P值 0.487 0.354 0.235 ＜0.001 0.471 0.155 0.361 0.002 0.048 ＜0.0.660 0.527*1.126 13.263 0.752 1.389 0.918 3.237 2.196 3.3 001 0.023

表2 两组动态血压参数比较 (±s)Table 2 Comparison of ambulatory blood pressure parameters between two groups

表2 两组动态血压参数比较 (±s)Table 2 Comparison of ambulatory blood pressure parameters between two groups

注:LVH=左室肥厚，24 hSBP=24 h平均收缩压，24 hDBP=24 h平均舒张压，24 hPP=24 h脉压，dSBP=白天平均收缩压，dDBP=白天平均舒张压，dPP=白天脉压，nSBP=夜间平均收缩压，nDBP=夜间平均舒张压，nPP=夜间脉压，24 hSBPV=24 h收缩压变异性，24 hDBPV=24 h舒张压变异性

组别 例数 24 hSBP(mm Hg)24 hDBP(mm Hg)24 hPP(mm Hg)dSBP(mm Hg)dDBP(mm Hg)dPP(mm Hg)nSBP(mm Hg)nDBP(mm Hg)nPP(mm Hg)24 h SBPV(×100)24 h DBPV(×100)非LVH组 94 133.8±18.2 69.4±7.7 64.4±15.7 136.2±17.4 71.6±8.0 64.6±15.2 130.9±17.1 67.8±7.4 63.1±14.6 13.1±3.3 11.1±2.4 LVH组 74 143.1±22.8 71.5±8.8 71.6±18.1 144.9±21.8 73.0±8.4 71.9±17.4 140.5±21.2 69.6±8.2 70.9±18.0 15.9±3.6 11.8±2.7 t 7 0.003 0.001 0.078 0 3.005 5.236 1.773 P值 0.003 0.125 0.008 0.004 0.276 0.006 0.001 0.13值2.938 1.632 2.756 2.877 1.140 2.929 3.221 1.49

表3 两组左室结构参数比较 (±s)Table 3 Comparison of left ventricular structure parameters between two groups

表3 两组左室结构参数比较 (±s)Table 3 Comparison of left ventricular structure parameters between two groups

注:LVDd=左室舒张末期内径，LVPWTd=左室后壁厚度，IVSTd=室间隔厚度，LVMI=左室质量指数

LVMI非LVH组组别 例数 LVDd(mm)IVSTd(mm)LVPWTd(mm)94 47.0±4.7 9.0±1.2 8.8±1.1 87.7±17.3 LVH组 74 56.4±5.0 10.4±1.6 10.2±1.8 144.2±18.3 t 12.585 6.400 6.216 20.362 P值值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 LVMI多元线性逐步回归分析Table 4 Multiple linear regression analysis of LVMI

3 讨论

从医疗角度划分，老年人分为低龄老年人 (60～79岁)和高龄老年人 (≥80岁)［8］。原发性高血压的高龄老年患者属极高危人群，如何防治该群体的脏器损伤和靶器官损害受到广泛关注。左室肥厚是心血管疾病发生发展的重要中间环节，也是急性冠脉综合征、急性脑卒中、总心血管病事件和总死亡率的重要预测因素［9］。日本老年高血压患者收缩压评估试验(JATOS)数据显示，老年高血压患者的心血管事件发生率与左室肥厚密切相关［3］。

高血压左心室肥厚是一个缓慢的心脏重构过程。长期动脉血压升高、周围血管阻力增加、心脏后负荷过重，使左室舒张期充盈压增高，激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，引起心肌血管紧张素Ⅱ和醛固酮合成增多，刺激心肌细胞肥大及心脏间质增生，导致胶原纤维和结缔组织增多，并逐渐取代肌纤维及弹性纤维，诱发或促进左室肥厚的发生发展。

血压是影响左室肥厚的重要因素。本研究数据显示，LVH组患者的高血压病程更长，非杓型血压节律者比例更高，动态血压参数异常更明显，其24 h、白天、夜间收缩压和各时段脉压均高于非LVH组，多元逐步回归分析显示，LVMI与收缩压(白天和夜间)密切相关，而脉压未能进入回归方程。Roman等［10］报道，收缩压与左室肥厚和重构的相关性更强，随着中心收缩压的四分位组数增加，LVMI和室壁厚度也逐渐增加，收缩压与左室肥厚程度存在线性正相关关系，而脉压则与血管病变及动脉硬化关系更为密切。另外有文献显示，白天血压和夜间血压都是左室肥厚的独立危险因素，均与心电图诊断左室肥厚的指标 (Sokolow－Lyon电压和 Cornell指数)呈正相关［11］。夜间血压在致死性心血管事件预测方面较白天血压更强，而在非致死性心血管事件上，白天和夜间血压的预测价值相似［12］。提示了夜间血压和白天血压两者均不容忽视。LIFE研究是一项药物干预高血压患者的大样本随机临床试验研究，其研究结果显示，有效控制全天24 h收缩压，能延缓或逆转高血压患者的左室肥厚［13］;而降压干预并逆转左室肥厚，与高血压患者心血管事件的发生危险下降有关［14］，对患者的预后具有重要的意义。

由于老年人体内多种血压调节机制失衡，压力反射功能受损和高血压时血流动力学效应异常等原因，使得BPV增高，血压波动大，易发生直立性低血压。BPV表示一定时间内血压的波动程度，BPV增大可加重靶器官损害，并且是老年高血压患者心血管事件的独立危险因素［15］。本研究显示，LVH组患者的24 hSBPV高于非LVH组，多元回归分析显示24 hSBPV与LVMI呈正相关，提示BPV是左室肥厚的重要影响因素，这与国内研究报道一致［16］。动物实验提示，在BPV增大个体的心脏重塑和功能失调过程中，心肌炎症反应和血管紧张素II系统活化可能发挥重要作用［17］。研究报道，选择使24 h血压曲线平稳下降的降压药物，尽量使BPV保持在一定范围，可改善左室肥厚［20］。

胰岛素抵抗 (IR)是冠心病、高血压的独立危险因素［19］。本研究中，LVH组的空腹胰岛素水平高于非LVH组，多元回归分析显示LVMI与空腹胰岛素水平呈正相关。研究表明，胰岛素可直接参与或通过间接作用参与左室肥厚的形成，胰岛素水平升高可能通过以下机制导致左室肥厚:(1)促进远端肾单位Na+重吸收，引起钠水潴留，加重心脏后负荷;(2)刺激交感神经，使肾上腺素、去甲肾上腺素、儿茶酚胺分泌增多，升高血压，诱导心肌细胞增殖肥大;(3)引起血管紧张素Ⅱ浓度增加，诱导心肌纤维化;(4)引起内皮功能障碍，一氧化氮 (NO)和内皮素 (ET)失衡，促进缩血管效应、血管紧张素Ⅱ释放和细胞过度增殖;(5)升高血中胰岛素样生长因子－1浓度，使血压上升和促心肌细胞有丝分裂，导致左室肥厚［20］。

本研究显示，高龄老年高血压患者的左室肥厚与全天收缩压、收缩压变异性和空腹胰岛素相关。提示应有效控制该群体的收缩压水平，对白天及夜间收缩压均应给予重视，以降低心脏后负荷和左室舒张期充盈压。通过选择适合的长效降压药物，合理给药，达到降低BVP和改善血压昼夜节律的目的。同时应积极进行生活方式调整，改善IR，可能有助于延缓和逆转左心室肥厚的发生发展。

为减少降压药物和糖尿病对研究的影响，本研究选择的研究对象均为未服降压药、停服降压药1周以上、非糖尿病、无空腹血糖受损的80岁以上高血压患者，故纳入病例数较少;同时选择停服降压药1周以上的患者，虽然可减少药物对动态血压的影响，但无法消除既往服用降压药对患者左室质量的影响;另外研究中未纳入腹围、吸烟、餐后血糖及胰岛素等因素进行统计分析，使得研究具有一定局限性，有待以后进一步扩大样本及变量的研究。

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Study on the Related Factors about Left Ventricular Hypertrophy in Very Elderly Hypertensive Patients

BAO Hui，MIAO Yi－ de，LIU Ying，et al.Department of Geratology，Department of Hypertension，People's Hospital，Peking University，Beijing 100044，China

ObjectiveTo explore the related factors of left ventricular hypertrophy in very elderly hypertensive patients.Methods 168 very elderly hypertensive patients(85.4 ±5.0)underwent echocardiography and 24 hour ambulatory blood pressure monitoring.Left ventricular mass index were calculated with Devereux's formula.Classified the patients as group with left ventricular hypertrophy(LVH，n=74)and group without left ventricular hypertrophy(NLVH，n=94).Clinical general data and ambulatory blood pressure monitoring parameters were compared within groups.Multiple linear regression analysis was used for statistical analysis，LVMI being the dependent variable.Results(1)In the LVH group，the duration of hypertension，triglyceride，fast glucose，fast insulin，uric acid，mean systolic blood pressure(24 hour，daytime，nighttime)，pulse pressure(24 hour，daytime，nighttime)and 24 hour systolic blood pressure variability were significantly higher than those in the NLVH group.The difference was significant(P＜0.05).The non－dipper rhythm of ambulatory blood pressure were 56.7%vs 31.9%(P＜0.05);There were no significant difference in blood lipid，mean diastolic blood pressure and 24 hour diastolic blood pressure variability between the LVH and NLVH groups(P＞0.05).(2)Multiple linear stepwise regression analysis showed that LVMI significantly correlated with daytime mean systolic blood pressure，nighttime mean systolic blood pressure，24 hour systolic blood pressure variability and fast insulin(R2=0.511，P ＜0.05).ConclusionLVMI of very elderly hypertensive patients was associated with many factors independently.Controlling daytime and nighttime systolic blood pressure effectively，improving systolic blood pressure variability and insulin resistance may be helpful to inhibit left ventricular hypertrophy.

Aged，80 and over;Hypertension;Left ventricular hypertrophy;Ambulatory blood pressure monitoring;Insulin

R 743.2

A

1007－9572(2012)01－0154－04

100044北京市，北京大学人民医院老年科 (宝辉，苗懿德，刘颖，刘杰，苏琳，陈陵霞，魏雅楠)，心内科 (孙宁玲)

2011－07－28;

2011－11－20)

(本文编辑:赵跃翠)