胰头癌姑息性手术的手术方式探析

毛林云

在消化道恶性肿瘤中，胰头癌属预后较差的病理类型之一，在确诊后仅有3～4个月的自然中位生存期［1］。早期诊断相对棘手，仅部分患者具备可行治愈性切除手术的条件，总体为较低的手术切除率，在就诊时约85%的患者根治性切除手术已无法开展，只能选择姑息性手术的方式进行治疗［2］。其为解除胃输出口梗阻，缓解黄疸的主要手段，故选择合适的姑息手术治疗方式，对提高患者的生存质量具有十分重要的临床意义。本次研究选择我院2006年4月～2011年4月收治的晚期胰头癌患者40例，依据病情采用不同的姑息性手术治疗，对其临床结果进行回顾性分析，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者40例，男29例，女11例，年龄42～79岁，平均54.8岁。患者均有程度不等的梗阻性黄疸表现，在部分患者有上腹部不适、皮肤瘙痒、食欲不佳、恶心呕吐、腹痛、腰背痛、消瘦、发热等临床表现，有黄疸症状到医院就诊时间为3～35d。

1.2 方法 单旁路手术组：11例行胆囊空肠吻合术。双旁路手术组：20例行胆总管空肠Roux-en-y吻合术，9例行胆囊十二指肠吻合术，6例行预防性胃空肠吻合术同时伴胆汁引流，8例行无水酒精腹腔神经丛20-20ml/例注射。

1.3 统计学分析 采用SPSS13.0统计学软件，计数资料行x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

40例患者中，黄疸在术后1个月消退者38例，胆红素水平恢复正常者29例。腹泻、恶心、腹痛、腹胀、厌食等症状均不同程度消失或减少，无手术死亡病例，术后为4～23个月生存时间，1、2年生存率及生存时间比较单旁路术和双旁路术差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。胃输出口梗组单旁路组4例，高于双旁路组1例，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者术后生存率及生存期比较

3 讨论

近年来，胰头癌的发病率逐年提高，但因其发病存在一定隐匿性，临床确诊时多已为疾病晚期，手术切除仅为10%～20%，在中晚期胰头癌患者中手术切除仍是提高生活质量和延长生命的唯一希望，故选择一种合适的手术方式对患者的预后起着决定性的影响。患者胰头癌为晚期阶段时，对放疗、化疗缺乏一定敏感性，采取姑息性手术治疗的目的是将其梗阻性黄疸解除，以降低肝、肾等重要器官因高胆红素因素所造成的损害［3］。故对晚期胰头癌的患者采取正确的手术方式进行治疗是减轻患者痛苦的关键。

3.1 Roux-y胆囊空肠吻合术 本术式在胆肠转流术式中较为常见，与Roux-y胆总管空肠吻合术比较此手术相对简单，易于操作，具有较好的减黄效果，其有效率相关报道称达90%［4］。但对大胆囊其胆道减压不能较好保证，易被增大的肿瘤进行压迫使梗阻性黄疸发生。同时胆囊存在结石嵌顿和有炎症发生可导致引流不畅的清况发生，故需对适应症进行选择。

3.2 胆汁内引流手术 需依据患者的具体病情在多种引流术式中进行选择，其中最理想的为胆总管空肠Rorx-en-y吻合术，其原因为［5］：①实施单纯外引流术，虽胆道梗阻情况可有效解除，但因胆汁大量外流，易导致严重的凝血功能障碍、水电解质紊乱和免疾功能受到损伤。②行胆总管十二指肠吻合术虽有明显的解除黄疸的效果，操作简便，但易因肿瘤离吻合口较近易致黄疸复发，并易导致上行感染。③虽常应用胆囊空肠吻合术，但胆囊无炎症是其实施的前提，同时还要求胆囊管向胆总管处汇入距肿瘤的长度至少2～3cm，术后患者约有20%出现黄疸复发和胆管炎。④胆囊空肠吻合术与胆总管空肠吻合术有相似的并发症发生率和手术病死率。其中胆总管空肠吻合术复发率较低，生存时间也相就延长。本次研究中术后为4～23个月生存时间，1、2年生存率及生存时间比较单旁路术和双旁路术差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。胃输出口梗组单旁路组4例，高于双旁路组1例，差异有统计学意义（P＜0.05）。故患者无远处转移，身体状况良好，生存期预计较长的病例可对此术式进行选择。但需注意十二指肠上缘在吻合前需将胆总管切断，封闭远端。与空肠在近端行端侧吻合，以降低吻合口受肿瘤浸润而导致复发。避免对胆总管空肠行叠加缝合，一层即可，同时需保持吻合口上方的引流呈通畅状态。

3.3 胆囊十二指肠吻合术 本次研究中9例患者采用此术式，在一般状况差、年老体弱的患者中较为适用，操作相对简单，但因肿瘤接近吻合口，再发生黄疸的机率较高。

3.4 胃肠转流术 在对胰头癌进行姑息性治疗时，是否实施胃肠转流术一直存在较大争议，即十二指肠梗阻问题是否在行胆肠转流时行胃肠转流进行解决，研究认为因胰头癌具有高度侵袭性，患者在生存期十二指肠潜在或几乎存在梗阻，即十二指肠短时间内将对梗阻造成压迫，实施空肠转流可使营养途径增加，为机体提供了营养保证。本次研究中患者营养状况改善，明显延长了生存期。

综上所述，胰头癌在近年来发病率有上升的趋势，在消化道肿瘤中较为常见，早期症状多隐匿，使诊断存在一定难度，多发现时已成晚期，对放化疗敏感性不高，外科姑息治疗为缓解疼痛、解除胆肠梗阻的有效方式，对延长患者生存时间，提高生存治疗具有十分积极的临床意义，获得了满意效果。

［1］成东华.胰腺癌的TNM分期［J］.中国实用外科杂志，2004，24(5)：320.

［2］Van Heek NT,De Castro SM,van Eijck CH,et al.The need for a prophylactic gastrojejunostomy for unresectable periampullary cancer:a prospective randomized multicenter trial with special focus on assessment of quality of life［J］.Ann Surg，2003,238(6):894-902.

［3］杨汉新,赵努庆.姑息性手术治疗不能切除的胰头癌［J］.中国普通外科杂志,1994（4）:215,217.

［4］Kuhlmann KF,de Castro SM,Wesseling JG,et al.Surgical treatment of pancreatic adenocarcinoma;actual survival and prognostic factors in 343 patients［J］.Eur J Cancer,2004,40(4):549-558.

［5］Rosemurgy AS,Bumett CM,Wasselle JA.A comparison of chole dochoenteric bypass and choleoystoe gastric bypass in patients with biliary due to pancreatic cancer［J］.Am Surg,1989,55(1):55-60.