拉米夫定治疗慢性乙型肝炎引起的慢加急性肝衰竭患者的临床研究

尹胜平 郭 堑 蒋 茵 覃 平 李巧于 葛善飞

广西医科大学第四附属医院感染科，广西柳州 545000

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是指患者在慢性肝病的基础上出现的急性肝功能失代偿。ACLF通常病情凶险，治疗难度大，病死率较高，预后差，目前对于此病的内科治疗尚无特效药物和手段。在我国，发生ACLF的主要原因是由于乙型肝炎病毒感染。乙型肝炎发病机制复杂，与乙型肝炎病毒进行DNA复制及患者机体免疫激活等密切相关[1]。核苷酸类似物抗病毒在慢性乙型肝炎及由于慢性乙型肝炎引起的肝衰竭治疗中具有显著疗效，越来越受到医学研究者的重视。它可有效抑制乙型肝炎病毒DNA的复制，改善肝功能，延长生存率和患者生存期，减缓或减少肝移植的需求。本研究对我院2009年6月～2011年6月收治的42例ACLF患者进行抗病毒治疗，取得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年6月～2011年6月在我院治疗的ACLF患者 84 例，其中，男 58 例，女 26例；平均年龄（46.3±9.2）岁。 根据患者意愿分为观察组（低病毒载量抗病毒治疗组）和对照组（低病毒载量未抗病毒治疗组），每组各42例。所有患者资料均经医院伦理委员会通过，患者均签署知情同意书。两组患者在性别、平均年龄等一般情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。84例患者均符合2006年中华医学会制订的肝衰竭诊断标准[2]，即确诊为低病毒载量（HBV-DNA低于105copys/mL）的肝衰竭患者。

1.2 方法

两组患者均给予相同的护肝、支持、改善微循环、促进肝细胞再生、防治可能出现的并发症等方面的综合治疗。对照组不另作任何其他治疗。观察组在此基础上同时口服拉米夫定，用药量为100 mg/d，空腹服用，连续进行2个月治疗。

1.3 监测指标

治疗过程监测患者各项生命体征，如血压、心率等，密切观察患者病情变化。血液监测包括白细胞总数分类、血红蛋白及血小板数量等。肝功能监测包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、AST、TBIL 等。 肾功能监测包括尿素氮、肌酐等。 血清标志物、乙型肝炎五项检测、乙型肝炎病毒DNA定量检测。

表1 两组患者治疗指标比较（x±s）

1.4 疗效判定标准

临床症状、体征明显恢复，出现肝功能改善，PTA在正常范围之内或较前上升，肝腹水消失或减退等现象即说明患者病情好转。经积极治疗后病情无明显好转则视为未愈。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗指标比较

经治疗，观察组患者TBIL、ALB、AST、PTA与对照组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者预后情况比较

治疗2个月后，观察组患者好转率及生存率与对照组比较明显增高，病死率明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者预后情况比较[n（%）]

3 讨论

ACLF是在慢性肝病（如乙型肝炎）基础上，短期内发生急性肝功能失代偿，发生新的不同程度的肝细胞坏死性病变。患者可能出现严重的高胆红素血症及内毒素、血氨、芳香族氨基酸等指标明显升高。这些物质会通过各种途径加重患者的肝脏损害，形成恶性循环，并发生多脏器功能衰竭，对患者的生命构成严重威胁。对ACLF患者进行肝脏移植手术仍是目前对于肝衰竭晚期患者最有效的治疗手段，但是由于肝脏供体非常有限，以及患者自身经济问题，仍有大部分由于乙型肝炎引起的ACLF患者无法及时进行手术移植肝脏，因此进行积极的内科治疗仍是十分必要的维持患者生命的方法。

目前临床上用于治疗ACLF的抗病毒药物主要为核苷酸类似物。拉米夫定的抗病毒机理为通过作用于乙型肝炎病毒逆转录酶，从而抑制乙型肝炎病毒DNA的复制，以减轻肝脏免疫损伤，降低患者机体病毒载量，减轻肝脏炎症病情，促进患者肝脏功能的恢复，使肝脏功能得到改善，同时使患者获得肝组织学和病毒学的改善。拉米夫定具有疗效迅速、口服方便、安全性高等特点，是临床最早应用于治疗各种肝衰竭的抗病毒药物[1-3]。大量研究证明，乙型肝炎病毒持续复制DNA诱发患者亢进的免疫应答反应是患者发生乙型肝炎相关ACLF的主要致病原因[4-5]。对患者采用抗病毒药物治疗，能快速抑制乙型肝炎病毒DNA复制，减少病毒在肝细胞之间的相互传播，使新生的肝细胞免受乙型肝炎病毒感染，避免肝组织反复多次的免疫损伤。本研究结果也显示，经治疗2个月后，观察组患者TBIL、ALB、AST、PTA与对照组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组患者较对照组好转率及生存率明显增高，病死率明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。从而提示观察组在同一疗程时间内的治疗效果要优于对照组，观察组生存率显著提高。

综上所述，对乙型肝炎引起的ACLF治疗，目前医学上尚无特效药物和手段，但是针对病因进行抗病毒治疗，通过抑制患者乙型肝炎病毒DNA复制，可以延缓疾病进展，虽然不能改变末期肝病患者的最终结果，但是可以改善患者肝功能、延长生存期和生存率，减缓或减少肝移植的需求[8]。针对现有临床抗病毒药物的特点，结合大量临床实践经验证实，乙型肝炎相关ACLF患者只要乙型肝炎病毒DNA呈阳性，应尽早、尽快进行抗病毒治疗。抗病毒治疗对大多数患者来说是一个长期甚至终身的过程，在此过程中应定期对患者进行生命体征及血液、甲胎蛋白（AFP）等检测，以便及时掌握患者病情。但同时应注意到，长期应用抗病毒药物会产生耐药性[6-7]，因此对ACLF患者如何进行长期稳定的抗病毒药物治疗，则是目前我们所面临的急需解决的问题。

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