乳酸依沙吖啶、米非司酮、米索前列醇不同给药方法用于瘢痕子宫中期妊娠引产的比较

黄红英

广东省龙川县妇幼保健院，广东龙川 517300

瘢痕子宫妊娠系妊娠孕囊种植于剖宫产子宫切口瘢痕处，周围有子宫肌层和瘢痕组织围绕，为一种特殊类型的异位妊娠[1]。随着剖宫产率不断上升，瘢痕子宫妊娠率和妊娠引产率也随之上升。瘢痕子宫中期妊娠引产存在一定的危险性，处理不当可造成孕妇大出血甚至子宫破裂[2]。为探索一种安全可靠的引产方法，我院妇产科于2009年9月～2011年8月采用三种引产方法用于瘢痕子宫中期妊娠引产，对其疗效进行了比较，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

90例患者均为2009年9月～2011年8月在我院妇产科门诊就诊且自愿要求引产的瘢痕子宫中期妊娠患者，年龄23～40 岁，孕周 16～26 周，剖宫产次数 1～2 次，孕 1～4 次，引产时间距上次剖宫产2～10年。将所有患者随机分为A、B、C三组，每组30例，其中A组采用乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射联合阴道放置米索前列醇，B组采用口服米非司酮联合乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射，C组采用口服米非司酮联合阴道放置米索前列醇。所有孕妇引产前均通过B超监测确定宫内妊娠、胎盘附着位置及瘢痕子宫切口厚度。术前常规做血常规、血型、出凝血时间及肝功能、心电图等检查。均排除生殖道畸形和炎症、前置胎盘、妊娠期出血、子宫切口感染及乳酸依沙吖啶、米司非酮、米索前列醇禁忌证。三组孕妇年龄、孕周、孕产次及手术年限等基本情况比较无差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 引产方法

A组先给予乳酸依沙吖啶100 mg羊膜腔内注射，12 h后于阴道内放置米索前列醇600 mg；B组先空腹口服米非司酮75 mg，24 h后再空腹口服75 mg，并给予乳酸依沙吖啶100 mg羊膜腔内注射引产，服药前后2 h禁饮食；C组于晚8点给予米非司酮75 mg口服，第2天清晨和晚上8点各给予75 mg口服，第3天清晨7点再给予米索前列醇600 mg口服。三组孕妇均在胎儿排出后常规肌内注射催产素20 U促进宫缩，B超检查如发现宫内有胎盘胎膜残留物而出血多者即行清宫术。

1.3 观察指标

①宫缩发动时间：即初次用药至出现第1次宫缩的时间；②排胎时间：从用药后出现规律宫缩到胎儿、胎盘及胎膜排出的时间；③阴道出血量：收集并测量胎儿排出后2 h内的阴道出血量；④不良反应：观察有无宫颈裂伤情况及用药后不良反应。

1.4 引产疗效标准[3]

用药后72 h内胎儿胎盘排出，2周内阴道出血停止，2周后复查子宫内无胎盘胎膜残留为完全流产；72 h内排胎，但复查子宫内有胎盘胎膜残留，需进行清宫者为不完全流产；72 h内未排胎，伴大量阴道出血或出现子宫破裂先兆时为引产失败，必须进行清宫术。

1.5 统计学方法

数据应用SPSS 14.0软件包进行统计学处理。计量数据用均数±标准差（x±s）表示，组间比较行t检验，计数资料的比较采用fisher精确概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 引产结果

三组完全流产率比较，经fisher精确概率法检验，差异无统计学意义（P=1.000＞0.05）；B组和C组排胎时间与A组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；B组宫缩发动时间和阴道出血量与A组、C组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。 见表 1。

表1 不同引产方法引产结果比较（x±s）

2.2 清宫率比较

A组行清宫术 16例（53.33%）；B组行清宫术 10例（33.33%）；C组行清宫术22例（73.33%）。三组比较，A组术后清宫率低于C组（P＜0.05）；B组术后清宫率低于A组（P＜0.05），显著低于 C 组（P ＜ 0.01）。

2.3 不良反应

所有孕妇均未发生感染、子宫破裂等严重并发症。A组出现胃肠道反应7例（23.33%），B组出现胃肠道反应4例（13.33%），C组出现胃肠道反应10例（33.33%），均自行缓解。B组不良反应明显低于A组和C组（P＜0.05）。

3 讨论

近几年，随着产科检测方法的改进及对高危妊娠认识的提高，也由于孕妇及医务人员本身及社会方面的原因，剖宫产率大大提高，但随之而来的手术并发症问题越来越多，特别是对剖宫产术后再次妊娠的妇女影响应该引起医务人员的高度重视，其中瘢痕子宫就是一个重要问题，子宫有大的瘢痕不易怀孕，一旦怀孕也容易造成子宫破裂，或者也可以造成宫外孕等严重后果。剖宫产后瘢痕子宫患者再次怀孕容易出现胎盘绒毛植入、再次分娩出血。因此临床提出了瘢痕子宫阴道分娩的指征，临床大多数曾行低位子宫横切剖宫产并且无阴道分娩禁忌证者适合阴道试产：①曾行1次低位横切剖宫产；②显示骨盆横径足够大；③无其他子宫瘢痕或子宫破裂既往史；④在整自然分娩期间，医师可随时到场监护分娩和进行急诊剖宫产；⑤能立即麻醉急救准备充分。同时也有学者主张瘢痕子宫中期妊娠引产，但是其指征有待研究。

中期妊娠瘢痕子宫瘢痕处纤维组织增生，宫颈管不成熟扩张不全，加上胎儿骨骼变硬，很难通过宫颈管，引产时强烈宫缩持续作用于宫颈可造成软产道裂伤甚至子宫破裂。众多学者认为，只要严格掌握适应证并严密观察，瘢痕子宫中期妊娠引产安全可行。乳酸依沙吖啶是临床用于妊娠引产的主要药物，可引起子宫内蜕膜组织坏死而产生内源性前列腺素，引起子宫收缩，依沙吖啶直接对子宫肌肉也有兴奋作用，用于中期妊娠引产终止12～26周妊娠。此外还能促进羊水中前列腺素的合成和释放，从而促进子宫收缩，加速胎儿排出[4]。有资料报告，剖宫产术后2年利凡诺（依沙吖啶）引产较为安全，但有些资料报道剖宫产术后引产是禁忌证，以小剖宫为宜。目前临床上剖宫产后中期妊娠引产大多应用利凡诺引产，即在引产的过程中一定要严密观察产程，防止子宫破裂。临床研究发现，单用乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射引产宫缩时间长，宫缩强度大，孕妇易发生软产道裂伤和术后清宫率增加，甚至发生子宫破裂[5]。而同时联用米非司酮或米索前列醇等药物进行引产，则能克服其不良反应[6]。笔者采取了三种不同的引产方式对90例瘢痕子宫中期妊娠孕妇进行引产，各有利弊。

米索前列醇属于前列腺素类似物，可抑制宫颈胶原纤维合成，促使宫颈软化扩张和收缩。米索前列醇存在个体差异，口服胃肠道反应严重，采取阴道放置大大降低了胃肠道反应，与乳酸依沙吖啶联合用于引产可加速宫缩，促进胎儿胎盘尽快排出，其缺点是米索前列醇放置阴道后易诱发子宫强直性收缩，对瘢痕妊娠安全性差，且阴道出血量相对较多[7]。米非司酮通过竞争子宫内膜的孕酮受体[8]，可使子宫蜕膜和绒毛组织变性，促进宫颈成熟和软化及子宫收缩。米非司酮口服吸收效果较好，联合乳酸依沙吖啶用于引产，既能使宫缩发动时间提前，又能使宫颈软化扩张，更有利于蜕膜和绒毛组织完整排出，大大减少了胎盘胎膜的残留。

本资料表明，与其他引产方法相比，口服米司非酮联合乳酸依沙吖啶用于瘢痕子宫中期妊娠引产，可显著缩短宫缩发动时间及排胎时间，降低阴道出血量和胎盘胎膜残留，术后清宫率较低，是较为理想的一种引产方法。米非司酮与米索前列醇联合用药，协同促进宫颈软化和扩张，有利于胎儿胎膜快速排出，但米索前列醇必须在口服米非司酮2 d后再使用，延长了住院时间，而且该方法阴道流血量较多，术后清宫率较高，不是瘢痕子宫妊娠的最好选择。

综上所述，三种引产方法应用于瘢痕子宫中期妊娠引产各有利弊，其中米非司酮联合乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射用于引产阴道出血量少，术后清宫率低，不良反应少，明显优于其他两种引产方式，适合临床推广应用

[1]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：8.

[2]黄艳萍，卢海英，邓璐莎.瘢痕子宫中孕引产方法的探讨[J].中国医药导报，2009，6（16）：22-24.

[3]田欣.不同方法应用于瘢痕子宫中期妊娠引产的疗效比较[J].吉林医学，2011，32（33）：7052-7053.

[4]Wang Yan.Labour induction in midtrimester cesarean scar pregnancy with Mifepristone and Rivanol[J].Chinese Journal of Medicinal Guide，2010，12（6）：36.

[5]HUANG Xiaoqing.Investigation on method of induced midtrimester pregnancy of scarred uterusafter cesarean[J].China Medical Herald，2011，8（18）：58-60

[6]YANG Lin，QIU Xuefen，HUANGXuelian.An observation of Ethacridine combined with Mifepristone and Misoprostol on abortion in mid-term pregnant patients[J].Journal of Hubei Institute For Nationalities（Medical Edition），2011，28（1）：35.

[7]陈卫红，朱春芬，於赛芬.米非司酮联合依沙吖啶及米非司酮配伍米索前列醇联合依沙吖啶用于瘢痕子宫再次妊娠中期引产[J].临床医学，2007，27（6）：50-52.

[8]杨瑞琳.米非司酮、乳酸依沙吖啶、盐酸哌替啶联合应用于瘢痕子宫中期妊娠引产的临床观察[J].中国实用医药，2010，5（17）：124-125.