高敏心肌肌钙蛋白在不稳定型心绞痛心肌早期损伤诊断的应用研究

陈 波 杨万勇 周利龙 郭乃芸 程奎山 曾庆贤

广东省东莞光华医院，广东东莞 523000

不稳定型心绞痛（UAP）是介于稳定型心绞痛（SAP）和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床综合征，是发展为AMI或猝死的高危症候。其发病机制多为斑块不稳定导致斑块破裂、出血、血管痉挛诱发腔内血栓形成，造成冠状动脉腔不完全闭塞或瞬间闭塞，导致局部心肌供血减少[1]，虽然没有心肌梗死较为严重的心肌损伤，但还是有较高的心肌梗死的发生率[2]。对早期治疗、干预以及其预后的评估由为重要。因此，早期预测患者心肌轻微损伤，对病情的控制、治疗和预后都有非常大帮助，早期诊断心肌损伤标志物的研究也得到了迅猛的发展。本研究是使用新出现的高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）检测技术针对不稳定型心绞痛的急性心肌损伤可做出更为早期的诊断的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 入选标准 2011年2月1日～2011年11月10日就诊

于同济东莞光华医院的胸痛患者疑似急性冠脉综合征发病后≤2 h的293例患者。诊断标准参照WHO制订的心绞痛诊断标准，经心肌酶和肌钙蛋白检测、心电图及心血管彩超等详细的医学检查，最终裁定诊断为不稳定型心绞痛患者60例和稳定型心绞痛患者64例。UAP患者临床按Braunwald分级[3]：Ⅰ级（低危险组）25例，初发、恶性劳力型心绞痛，无静息时发作，发作时ST段下移≤1 mm，持续＜20 min；Ⅱ级（中危险组）19例，近1个月内休息时有心绞痛发作，但近 48 h内无发作，ST段下移＞1 mm，持续＜20 min；Ⅲ级（高危险组）16例，近48 h内休息时有心绞痛发作，ST段下移＞1 mm，持续＞20 min。

1.1.2 排除标准 近期（＜6个月）行冠状动脉介入治疗者、束支传导阻滞或室内传导阻滞者、慢性心功能不全、肾功能不全、心肌炎、严重感染、发热、急性肺栓塞、肺源性心脏病等可引起肌钙蛋白升高疾病的患者。

1.1.3 健康对照 同期健康人60例，经病史、查体、心电图、超声心动图、X线胸片、心肌酶血等生化指标均无阳性指征者。

1.1.4 UAP组、SAP组与健康对照组一般情况 60例不稳定型心绞痛患者中，男41例，平均年龄（49±18）岁，女 19例，平均年龄（46±14）岁；64例稳定型心绞痛患者中，男 44例，平均年龄（43±12）岁；女 35 例，平均年龄（40±11）岁；60 例健康人中，男 36 例，平均年龄（40±13）岁，女 24 例，平均年龄（39±10）岁。

表1 UAP组和SAP组hs-c TnT检测结果及比较[n（%）]

表2 UAP组和健康对照组hs-c TnT检测结果及比较[n（%）]

1.2 方法

对所有检测对象均分别于胸痛发作 2、6、8、12、24、48 h采静脉进行hs-cTnT检测。hs-cTnT检查采用罗氏公司的Elecsys 2010电发光全自动免疫分析仪及配套试剂进行检测，hs-cTnT 95%可信区间为12.4～24.9 ng/L（罗氏公司hscTnT 的 AUC 为 0.96，95%可信区间为 0.94～0.98[4]）。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行统计分析，数据均以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验进行分析，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 UAP组、SAP组和对照组检测数值比较

三组在 2、6、8、12、24 h 直接检测血清 hs-cTnT 值，UAP组在2 h时hs-cTnT就出现阳性标本，至24 h出现阳性标本32例。UAP组与其他两组比较均存在差异（P＜0.05）；同时在阳性标本中＞100 ng/L的比例占8.3%，对于普通肌钙蛋白T（cTnT）的临床心肌梗死判断值为 100 ng/L（0.1 μg/L），由此可见很少一部分不稳定型心绞痛患者有被误诊为心肌梗死的可能。见表1、2。

2.2 UAP组不同Braunwald级别中血清hs-cTnT阳性结果比较

UAP组在不同级别中也有差别，Ⅲ级高危组在2 h即出现6个阳性标本，与Ⅰ级低危组各个时段均有差异；Ⅱ级中危组在6 h后与Ⅰ级低危组相对应时段存在差异。见表3。

3 讨论

不稳定型心绞痛是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的临床状态，它多是由不稳定性动脉粥样硬化斑块引起的梗死，相关动脉的不完全闭塞性血栓引起冠状动脉血流减少所致，可能有小的心肌梗死[5]，约有20%的患者可发生非ST段抬高心肌梗死，临床表现及严重程度不同，部分易发展到甚至死亡。因此应尽早检测，做到早期识别高危患者，及时加强治疗和监护，以减少不良事件的发生和改善预后。

表3 UAP组不同级别血清hs-c TnT测定阳性率比较[n（%）]

心肌肌钙蛋白（cTn）是心肌损伤的一种敏感和特异的标记物，在临床上已得到广泛的应用，由于其敏感性和特异性极高，现已为检出心肌损伤的“金标准”，中华医学会检验分会于2002年制订了《心肌损伤标志物的应用准则》[6]：建议将cTn列为心肌损伤的特异标志物用于诊断ACS。对UAP患者，测定可监测和诊断患者是否发生“微梗死”[7]，cTn升高意味着病情重，发生心脏事件的几率较大，预后较差，需采取积极的治疗措施。上述所说的心肌肌钙蛋白均为第三、四代或之前的普通肌钙蛋白（运用人重组基因技术制备的抗体），而近1年多出现的hs-cTnT检测方法，检测抗体的基因经过重新设计，提高了检测的准确度及灵敏度。

本次研究对60例不稳定型心绞痛患者进行hs-cTnT的分时段检测，结果显示高敏心肌肌钙蛋白对心肌微小损伤诊断有较高的敏感性，2、6、8 h阳性率分别为 11.7%、40.0%和53.3%，在全部UAP患者中的阳性诊断率虽不如Wilson等[8]实验（在用hs-cTnT检测法连续检测2、6、8 h 3个时段的值）的阳性率（44%、62%和82%）高比例；但在Ⅱ级中危组及Ⅲ级高危组的阳性率已达78.9%和93.7%。在近期类似的实验研究中例如：丁文惠等[9]、杨敏[10]、杨海等[11]、闫晓英等[12]对普通肌钙蛋白在不稳定型心绞痛诊断中24 h的阳性率均不到50%，同时在Ⅱ级中危组及Ⅲ级高危组的阳性率均小于70%[11]。上述数据都提示hs-cTnT比普通肌钙蛋对不稳定型心绞痛患者，可以更早的做出轻微心肌损伤的正确诊断，大大提高了不稳定型心绞痛早期诊断率，降低不稳定型心绞痛患者的误诊率和漏诊率（Latini等[13]的实验研究也认为这种检测能够较为准确的诊断不稳定性心绞痛），对早期积极有效干预UAP患者赢取时间起到重要作用。同时需要注意的是，不稳定心绞痛的患者可能因少量心肌坏死被hs-cTnT高值（＞100 ng/L）检出，诊断为急性心肌梗死，则可能导致急性心肌梗死的过度诊断[14]；还有Ⅰ级低危组不稳定型心绞痛患hs-cTnT几乎没有检出，可能为心肌可逆性缺血未损伤所至[15]。因此，hs-cTnT在增加心肌损伤诊断敏感性的同时也使特异性有所降低[16]。综上所述，密切结合患者的临床病史和其他资料对hs-cTnT结果做出较为合理的解释是必要的。

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