完全性与不完全性颈髓损伤并发血栓栓塞症的对照研究①

王立功，张桂欣，陈先，卢占斌，张军军

完全性与不完全性颈髓损伤并发血栓栓塞症的对照研究①

王立功1，张桂欣2，陈先1，卢占斌1，张军军1

目的 探讨完全性与不完全性颈髓损伤并发血栓栓塞症的发生率。方法在2007年1月～2010年12月收治的177例急性颈髓损伤患者，ASIA分级：A级52例为观察组，B～D级125例为对照组，均采用低分子肝素和康复治疗预防血栓栓塞症，比较两组并发血栓栓塞症的情况。结果观察组并发血栓栓塞症11例(21.2%)，对照组并发血栓栓塞症6例(4.8%)，两组比较具有显著性差异(P＜0.05)。结论完全性颈髓损伤发生血栓栓塞症的危险性高于不完全性颈髓损伤。

低分子量肝素；脊髓损伤；静脉血栓栓塞症

[本文著录格式]王立功，张桂欣，陈先，等.完全性与不完全性颈髓损伤并发血栓栓塞症的对照研究[J].中国康复理论与实践,2012,18(10):960-961.

血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。脊髓损伤是并发VTE的极高危因素[1]。在颈髓损伤的早期治疗和后期康复过程中，VTE是四肢瘫并发症预防的重点。我们对本院脊髓损伤科2007年～2010年收治的177例急性颈髓损伤病例进行观察，比较不同程度颈髓损伤并发VTE的情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月～2010年12月收治的急性颈髓损伤患者177例。其中男性147例，女性30例；年龄17～74岁，平均46.8岁；高处坠落伤46例，交通事故89例，重物砸伤42例；手术治疗123例，保守治疗54例。按脊髓损伤ASIA分级：A级52例，平均45.3岁。B级22例，C级39例，D级64例，平均48.3岁。A级(完全性脊髓损伤)52例为观察组，B～D级(不完全性脊髓损伤)125例为对照组，均采用相同的方法预防VTE。

1.2 VTE的预防措施 不管是否伴有下肢DVT形成的症状，对所有患者进行下肢深静脉彩色多普勒超声的检查(入院后和术后1～3 d)，化验D-二聚体，胸部CT扫描检查。向患者家属交代肺栓塞和下肢DVT的风险，签订风险知情同意书。排除出血性疾病(如脑出血、活动性消化性溃疡、血小板减少症等)，证实创伤及手术部位出血停止后，给予低分子量肝素钠2500 IU，2次/d，皮下注射(一般在伤后和术后24～72 h)。同时应用下肢间歇性充气装置及下肢低频脉冲神经电刺激、肢体主被动运动治疗，并指导患者及家属主、被动活动下肢各关节，等长肌肉收缩训练，尽早进行可控电动站立床站立训练，坐位平衡训练。注意观察患者下肢的肿胀情况，测量、比较大腿周径，以及呼吸变化、是否伴有咳血、胸痛和血氧饱和度降低等。

1.3 统计学分析 统计资料以SPSS 13.0软件进行处理。两组率的比较采用χ2检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

伤后随访5～12个月，观察组出现VTE 11例，均为男性，平均年龄41.5岁，其中DVT 9例(左侧5例，右侧3例，双侧1例)，小面积肺栓塞2例，因肺栓塞死亡0例，VTE的发生率是21.2%。对照组出现VTE6例，均为男性，平均年龄43.0岁，左侧3例，右侧2例，双侧0例，出现小面积肺栓塞1例，因肺栓塞死亡0例，VTE发生率是4.8%。见表1。

表1 两组并发VTE情况

3 讨论

3.1 脊髓损伤后并发VTE的病理机制和诊断 血流瘀滞、血管壁损伤、血液的高凝状态被认为是DVT形成的3个主要原因。如果DVT栓子脱落则会引起致命的肺栓塞。颈髓损伤后患者四肢瘫，下肢肌肉泵血作用减退，肢体活动明显减少，造成血液流速缓慢；下肢静脉扩张，血液淤积；颈髓损伤后应激性血液高凝状态成为脊髓损伤后容易形成血栓的主要原因。因为VTE不仅影响患者的康复治疗，还会直接导致患者的死亡。脊髓损伤后预防VTE越来越被医生重视。

Ploumis等对脊柱外科医生调查时，几乎所有医生对脊髓损伤后预防血栓的必要性达成共识[2]，一致认为：应该及时预防，以免形成致死性的肺栓塞。目前脊髓损伤后VTE的发病率不同报道的差异性较大。多数人认为，DVT最接近的风险是10%～20%；临床上肺栓塞的风险为4%～10%，致命的肺栓塞为0.2%～5%[3]。Sugimoto等报道，日本人颈髓损伤并发VTE的发生率是21%[4]。

关于VTE的诊断，一般患者可以通过临床症状和体征观察，如疼痛、肢体的肿胀、皮肤颜色的变化等来观察。脊髓损伤患者具有特殊性，患者的感觉和运动功能障碍，这些症状、体征可能不明显。现在彩色多普勒超声检查已成为主要的检查手段，具有很高的敏感性，操作简单，无创操作，具有定位作用，可精确到肌肉间静脉分支。另外，D-二聚体化验也具有诊断意义。所以对于脊髓损伤的患者，这些检查已成为常规排除血栓的手段。

3.2 颈髓完全性损伤的特殊性 完全性颈髓损伤后，患者有不同平面的四肢瘫。损伤平面以下感觉、运动功能、括约肌功能完全丧失，往往需要手术治疗。在损伤早期和康复期间不能自主运动，如果出现呼吸困难，可气管切开或人工通气维持；还可能并发顽固性低钠血症，体温调节异常、低血压、心率减慢等；还易伴有肺部、泌尿系统感染；四肢肌肉萎缩，关节僵硬等。这些因素与不完全性颈髓损伤比较，导致卧床时间更长，更缺乏主动运动，康复周期长，生活自理能力恢复困难等。因此形成下肢DVT和肺栓塞的因素更长时间存在。本调查表明，完全性颈髓损伤后更易并发VTE。

3.3 预防方法

3.3.1 间歇性充气装置和弹力袜 脊髓损伤早期首先应用有利于防止抗凝剂造成的出血并发症。机械装置对下肢从远及近的加压过程，加快血管血流速度；使组织间隙压力增加，促进组织渗出液吸收入血，能有效加速下肢静脉回流，促进静脉排空，并防止血液淤滞。可以减少应用抗凝药物潜在的并发症。但是有学者研究发现，单纯应用机械装置预防血栓形成效果欠佳。在一组脊髓损伤患者中单纯应用机械装置，在多普勒的筛选中血栓的发生率达43%，明显高于应用药物预防的发生率[5]。

3.3.2 应用低分子量肝素等抗凝药物 Ploum is等研究发现，脊髓损伤患者静脉血栓明显多于单纯脊柱创伤患者。因此在这些患者中，一旦证实相关潜在的出血并发症不会出现时，应该尽早预防血栓。低分子量肝素起着越来越有效的作用，与普通肝素比较出血并发症很少[6]。

颈髓损伤造成四肢瘫，致残率高，日常生活自理能力受限明显。不同程度的颈髓损伤，肢体的功能保留不同。对于完全性颈髓损伤应格外警惕VTE的发生。

[1]GeertsWH,Bergqvist D,Pineo GF,etal.Prevention of venous thromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition)[J]. Chest,2008,133(6 Suppl):381S-453S.

[2]Ploum is A,Ponnappan RK,Sarbello J,et al.Thromboprophylaxis in traumatic and elective spinal surgery:analysis of questionnaire response and current practice of spine trauma surgeons[J].Spine(Phila Pa1976),2010,35(3):323-329.

[3]Slavik RS,Chan E,Gorman SK,etal.Dalteparin versusenoxaparin for venous thromboembolism prophylaxis in acute spinal cord injury and major orthopedic trauma patients:'DETECT' trial[J].JTrauma,2007,62(5):1075-1081;discussion 1081.

[4]Sugimoto Y,Ito Y,Tom ioka M,et al.Deep venous thrombosis in patientsw ith acute cervical spinal cord injury in a Japanese population:assessmentw ith Doppler ultrasonography[J].JOrthop Sci,2009,14(4):374-376.

[5]Chung SB,Lee SH,Kim ES,et al.Incidence of deep vein thrombosis after spinal cord injury:a prospective study in 37 consecutive patientsw ith traumatic or nontraumatic spinal cord injury treated bymechanicalprophylaxis[J].JTrauma,2011,71 (4):867-870.

[6]PloumisA,Ponnappan RK,MaltenfortMG,etal.Thromboprophylaxis in patients w ith acute spinal injuries:an evidence-based analysis[J].JBone Joint Surg Am,2009,91(11): 2568-2576.

Com parative Study of Com p lete and Incom p lete Cervical Spinal Cord Injuries Com p licated w ith Venous Thromboem bolism

WANG Li-gong,ZHANG Gui-xin,CHEN Xian,et al.Department of Spinal Cord Injury,The Second Hospital of Tangshan City,Tangshan 063000,Hebei,China

ObjectiveTo study the incidence of venous thromboembolism(VTE)between complete and incomplete spinal cord injured patients.M ethods177 casesof acute cervical spinal cord injury were observed from April2007 to July 2010.According to ASIA classification,52 casesof grade A involved in observation group,while 125 casesof grades B～D involved in controlgroup.Intervention included low molecularweightheparin and rehabilitation training.Incidence of VTE in two groupswas compared.ResultsTherewas 11 cases complicated w ith VTE in the observation group(21.2%)while 6 cases in the control group(4.8%).There was a difference in incidence of VTE between two groups(P＜0.05).ConclusionThere isahigher incidenceof VTE in complete than incomplete cervicalspinal cord injury.

low molecularweightheparin;spinal cord injury;venous thromboembolism

R651.2

A

1006-9771(2012)10-0960-02

2012-05-23)

1.唐山市第二医院脊髓损伤科，河北唐山市063000；2.唐山市妇幼保健院，河北唐山市063000。作者简介：王立功(1973-)，男，河北唐山市人，硕士，副主任医师，从事脊髓损伤的早期治疗和康复。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.018