持续质量改进在降低生化室不合格标本率中的应用

■ 包国祥 杨国灿

生化室是检验科非常重要的部门，每天担负着800份左右的标本检测。在这么多的标本中，总有一些由于各种原因引起的不合格标本的产生需要复检、分析、退回，给本来就已经非常繁重的工作增添额外的负担。为了减少不合格标本的产生、保证所有检验结果能做到及时、准确、有效的回报，笔者通过采取一系列持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)措施，对实施CQI前后的不合格标本率进行比较，现报道如下。

1 不合格标本产生原因分析

1.1 患者配合程度不够

患者在采血前应禁食12小时，且采血前一天应保持饮食清淡、不饮酒。有些药物的干扰也很大，实验前应尽可能停药，实在不能停药应加以说明。另外，有些不是急诊的检验项目应尽可能避开女性生理周期[1]。在实际工作中，有些患者刻意隐瞒情况，对采血人员的工作不理解，认为是采血人员有意刁难。

1.2 开单医师告知欠详

临床医生在开具检验申请单时，应对所要检验项目基本情况有一个大致了解，有些需要注意的具体事项应告知患者，有些特殊标本(如24小时尿液的收集)的采集要求应详尽告知患者。有些医生因为病人比较多，未尽到告知义务，造成有些标本未达到检验科的要求而被退回。

1.3 护士采集标本不规范

1.4 标本运送护工培训不够

采集好的标本护工没有及时送检，特别是对送检时间要求比较高的标本（如血气分析），在临床科室滞留时间太长，对结果的影响很大，不利于对患者的病情评估和治疗。有的标本在运送途中剧烈震荡，造成溶血。有的护工直接将贴有条形码的空管送检，造成不必要的人力浪费。

1.5 生化室操作程序不够标准

生化室标本量大，工作任务重，对检验报告的时效性要求很高。有些工作人员标本离心前孵育温度太高、反复离心、或离心力太大，造成血标本溶血、破碎；又或者忙中出错，将标本倾倒，致使标本量不够，间接导致了不合格标本的产生。

2 采取的对策

成立CQI质控小组。2011年7月成立CQI质控小组，指定专人任组长，科主任、组长督导，全组人员共同参与，共同制定规章制度，每月开一次讨论会，总结得失，对欠缺地方继续加强管理，定期与临床沟通，反馈标本不合格情况，持续改进不足之处。

2.1 加强对患者的宣教

在门诊抽血处悬挂醒目宣传栏，张贴采集标本注意事项；同时，采集标本时尽量和患者多沟通，防止因患者自身因素而导致的不合格标本。对住院患者，由科主任同护理部主任协调，制定患者采集标本前准备要求的小册子，于患者采集标本前夜做好宣教，做好采集标本的准备工作。

2.2 提高开单医师的告知意识

积极与临床医师沟通，让他们认识到对患者告知的必要性、重要性。把好标本采集的第一关。

2.3 规范护士采集标本

与护理部合作，制定标本采集标准操作程序，由科主任对全院护士进行培训，强化护士对检验分析前质量控制意识，改变以往检验结果准确性与护理工作无关的陈旧观念。标本的采集必须以保证质量为前提，应避免干扰因素，注意采集的最佳时间，注意采血部位、体位对检验结果的影响，止血带压迫时间不长等[1]。在采集的过程比较困难或是标本采集量不达标准时，也不能将不同的标本之间互相倒来倒去。严禁在患者的输液侧采集血液标本，或是在静脉注射了某种药物后立即抽血[3]。对不合格标本每月月底进行分析，并对病区进行统计，把统计结果反馈到病区及护理部，对经常出现或多次出现不合格标本的病区再进行单独培训。

2.4 加强对运送护工的培训

本院标本的运送均由临床支持中心的护工完成，基本上所有运送护工都是非医学专业人员，其文化素质相对偏低。针对这种情况，由科主任用通俗易懂、简明扼要的语言对他们进行培训。经过培训，让运送护工了解标本及时送检的重要性及注意事项，做到及时送检标本。在送检过程中减少剧烈振荡，避免由于振荡导致溶血[4]。

2.5 建立生化室标准操作程序

建立标本处理标准操作程序，优化生化室内部工作流程，添置大型全自动生化仪，提高工作效率，加强工作人员的思想认识，树立主动及时与临床、患者沟通的意识。

3 效果评价

采用Excel分析软件中的CHITEST和CHINV 2个统计函数进行卡方(χ2)检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。比较2011年1月至6月的不合格标本率（实施CQI以前）和2011年7月至12月的不合格标本率（实施CQI以后）及其不合格标本的原因和分布，具体结果见表1、表2。

从表1可以看出，实施CQI以后，生化室的不合格标本数从823份下降到了347份，不合格率从0.66%下降到了0.26%，差异有统计学意义(P＜0.01)。从表2不合格标本具体的分布看，各种原因的不合格因素都有明显下降（不明药物的污染除外，主要原因不明药物难以查明），特别是送检延迟效果最为显著，说明笔者采取的持续质量改进达到一定的效果，有利于降低生化室的不合格标本率。但从另一方面看，标本溶血的不合格数还有一定数量。据笔者分析，溶血标本较多科室分别为小儿科、重症监护中心、急诊抢救室，患者的静脉条件差是不争的事实，需要从提高护士采血技术入手，任重道远。

表1 实施CQI前后不合格标本的发生率（%)

表2 实施CQI前后生化室不合格标本原因及分布（n，%)

随着医疗制度的改革、医疗市场的竞争、患者自我保护意识的增强，为患者提供准确、及时、有效的检验报告单成为每个检验人员刻不容缓的义务和责任。ISO／IEC15189文件中明确指出：医学实验室的服务是对患者医疗保健的基础，因而应满足所有患者及负责患者医疗保健的临床人员之需求。这些服务包括受理申请、患者准备、患者识别、样品采集、运送、保存、临床样品的处理和检验及结果的确认、解释、报告并提出建议[5]。但是，在现实工作中，分析前程序（从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序时终止的步骤），包括检验申请、患者的准备、原始样品的采集、运送到实验室并在实验室进行传输。从中不难看出，这个过程大部分工作都是医生、护士、运送护工在生化室以外完成的，生化室工作人员很难控制；而标本的质量是保证检验结果的基础，据丛玉隆[5]实验室统计，临床反馈不满意的检验结果中，有80% 的报告最终可溯源到标本质量不符合要求。由此可见，分析前质量管理是最易出现问题，潜在因素最多，也是最难控制的环节，分析前阶段质量保证是临床实验室质量保证体系中最重要、最关键的环节之一，是保证检验信息正确、有效的先决条件和基础[6]。而笔者在每天的工作中都会遇到一定数量的不合格标本，影响了正常的诊疗秩序。为此，笔者认为必须采取一系列的持续质量改进措施，减少不合格标本的产生。通过笔者的努力，科室和护理部领导的高度重视，全院医务人员的共同协作，使生化室的不合格标本数从823份下降到了347份，不合格率从0.66%下降到了0.26%，并且各种原因的不合格因素都有明显下降，值得肯定。但笔者看到，标本溶血的不合格数还有一定数量，并且虽然从不合格率看，所占比例比较小，但绝对数依然达到了347份，这就要求持续质量改进必须常抓不懈，提高检验诊断质量，为临床诊疗提供准确、真实的服务。

[1]王颖.浅谈血标本生化检验分析前质量控制[J].中国现代药物应用,2009,3(18):177.

[3]何芳.临床医学检验不合格标本的认定[J].中国卫生产业,2011,8(2):54.

[4]王福斌,徐冉行,王广芬,等.检验不合格标本的原因分析及改进措施[J].检验医学与临床,2009,6(23):2009-2011.

[5]丛玉隆.临床实验室分析前质量管理及对策[J].中华检验医学杂志,2004,7(8):483-487.

[6]吴锦梅.浅谈持续质量改进[J].中国医院管理,2006,26(11):43.