江苏省护理服务机构和老年护理院建设情况调研

■ 刘世晴 霍孝蓉 赵莉萍 黄云娟

人口老龄化是2 1 世纪全球共同面临的一个重要问题。我国是人口大国，也是老年人口最多的国家。我省人口老年化水平位于全国各省之首位，2009年底全省老年人口已达1258.81 万人，占户籍人口比例高达1 7.0%；其中8 0 岁以上高龄老人达182.47万，占户籍总人口数14.49%[1]。老年人是社区的特殊人群，因年龄、生理、心理特征及社会角色的转变，社会适应能力降低，健康问题突出。据各地老年人健康普查表明，无重要脏器疾病的所谓健康老年人仅占20%～25%[2]，老年人慢性病患病率75.2%，患有2种以上慢性病的老人高达31.7%[3]。护理院是为长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要长期护理服务的患者提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务的医疗机构[4]。让老年人有尊严地养老，高质量地生活，成为当前重要课题。2011年8月，卫生厅组织对全省13个省辖市从事护理服务的机构和老年护理院建设情况进行函调，同时对南京、苏州、无锡、徐州等地近10家老年康复医院和老年护理院进行实地考察。有关调研情况如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

全省13个省辖市40家护理服务机构和老年护理院的数量、床位设置、床位使用率、平均住院日、人员配备、设备配备、政府投入及是否列入医保定点等情况，数据截止2011年8月底。

1.2 调查方法

1.2.1 函调。设计、制作和发送问卷调查表。由江苏省卫生厅医政处发文通知各市卫生局组织收集并填写调查表，以电子邮件形式收回。

1.2.2 实地调研。研究制定调查方案，在南京、苏州、无锡、徐州等地选择9所护理服务机构和老年护理院进行实地考察，其中含2所养老院、2所老年康复医院。

2 调查结果

2.1 数量、规模及分布

全省13各省辖市共有护理服务机构总数40所；总床位数4697张；其中护理院32所，总床位数4282张；≥50张床位19所，最大床位数300张，最小床位数 80张。护理站数量5所；长期以护理服务、康复、临终关怀为主要功能的医院5所；总床位数415张。

全省护理服务机构和老年护理院的区域分布不均，苏州、南京、无锡市较多，分别为20所、12所、6所。常州、徐州市各1所。其他市无护理服务机构和老年护理院。

2.2 床位使用情况

护理院平均床位使用率 76.15%，平均住院日111.5天。以护理服务、康复、临终关怀为主要功能的医院：平均床位使用率75%，平均住院日68天。

2.3 举办形式及政府投入

由政府、社会直接举办的 3 5所，由一级或二级医疗机构转型的5所。其中南京、苏州、无锡等地对同时挂养老院牌子的老年护理院，民政部门给予床位建设补贴、运营补贴等，如无锡市，对新建护理院（兼养老院）给予每床5000元床位建设补贴，改扩建（租房）的给予每床3500元床位建设补贴，南京鼓楼区给予护理院房租补贴等扶持政策。

2.4 列入医保定点情况

全省40所护理服务机构和老年护理院列入医保定点资质的有27所，占总数67.5%。其中无锡市有6所护理服务机构，100%列入医保定点单位；苏州市有20所护理服务机构，其中17所列入医保定点单位，占85%；南京有12所护理服务机构，其中3所列入医保定点单位，占25%；常州1所列入医保定点单位，徐州1所未列入医保定点单位。

2.5 人员、设备配备情况

人员配备情况（平均值）：实际开放床位与执业医师比1:0.11，床位与注册护士比1:0.16。设备投入情况（按2011版护理院基本标准）：配备齐全7所，严重不足3所；主要缺少的设备有：呼吸机、X线机、B型超声仪。

3 讨论

3.1 合理配置卫生资源

本次调研显示，全省护理服务机构和老年护理院共计40家，开发床位4697张，且集中在南京、苏州、无锡等地，还有些城市尚未开办老年护理院。老年护理服务资源配置严重不足，且不均衡，供需矛盾突出。另外，老年护理院资源趋向集中在城市，农村老年护理院建设尚未引起关注，存在区域、城乡差别。建议各地各级政府将支持发展老年护理、临终关怀服务业务作为政府民生工程，要首先列入政府工作报告，成立相关管理部门（协调部门），制定相关政策，鼓励、动员社会力量，广泛吸纳社会资金共同举办公益性老年护理机构，并按规定给予政策扶持。同时关注农村老年护理服务问题。

3.2 完善老年人护理保障制度

本次调研发现，民政、卫生、医保等部门功能重叠，职能交叉，造成资源不足与浪费并存，主要表现为以下两方面：

3.2.1 部门资源缺乏有效整合。如有的地区政府对老年护理院建设没有专项财政补贴，无特殊优惠政策，只有同时挂养老院牌子的护理院才能享受政府有关扶持资金；以康复、临终关怀的医疗机构不享受政府扶持资金。调研中还发现，过去有一些地方社区卫生机构举办的护理院，因现国家公共卫生职能没有这方面要求，所以没有人员、经济方面的投入，加上现在社区实行药品零差率，护理院很难生存下去，面临倒闭。目前，这类社区护理院只能在不断亏本中艰难运行。

3.2.2 现阶段医疗保障制度不适应老年护理的需求。主要表现为：一是老年护理项目没有被医保覆盖。如老人的生活护理费，这部分的费用所占比例较大，平均每天55元左右，最高每天65元。进入老年护理院的老人收入相对较低，部分老人尚无经济来源，这就产生一些老人有病不就医问题，一方面需求入住的老年人数量很大，而另一方面这类为老年人服务机构的入住率却偏低，这种貌似供大于求的现象将阻碍老年护理院的健康发展。二是有些地区老年护理院没有纳入医保，造成住在护理院内的老人用药需由老人家属到医保定点单位购药，以此带来一些不良影响：容易出现购药地点不同，药品质量难以保证；家属来回奔波，抱怨多，意见大；如家属不能及时购药，出现断药现象，影响治疗，容易出现医患纠纷。三是与普通综合性或专科医院相比，医保对护理院住院统筹支付费用低。如无锡、苏州等地医保对护理院住院统筹支付医药和床位费共80～83元/天/人，另老人自付护工费和伙食费约为1500～2200 元/月，而在日益增长的高成本状况下，若得不到政府的扶持和有关部门的资助，完全靠护理院自身力量则很难使这种实质上具有一定福利性质的护理服务机构条件设备和服务质量得到较大改善。

一所实质为福利性的护理院，无论是国家出资，还是企业或民间出资修建，政府给予怎样扶持、多少税费减免等，都应该有一个标准。政府应尽快出台有关老年护理保险政策，满足日益增长的老年人护理需求。在现阶段，建议医保部门应适当调整标准，政策有所倾斜，如将老年护理院属医疗保险的服务项目纳入医疗保险支付范围，引导慢性病老年人到护理院，一方面可缓解综合性医院压力，另一方面减少医保费用负担。

3.3 建立“双向转诊”长效机制

长期以来，由于综合医院、康复医院、护理院、养老院、社区服务中心的服务功能定位在实际执行过程中没有有效的分流措施，现如今有一部分慢性病、康复期的老年人长期住在综合医院，造成原本紧缺的综合性医院资源更加紧张。现阶段对老年护理院的床位周转、平均住院天数、床日均费、住院均次费等控制指标也不明确，缺乏明确的出入院诊疗标准，出入院指征，导致不能根据老年人的不同情况进行分级分流，出现一些老年人一旦入院很难出院，将“养老”并入“医老”的现象。

因此，政府应出台行业管理标准、规范，协调解决护理院与医院之间“双向转诊”问题，建立根据老年人不同身体状况进行分级分流操作性指南，既保证真正需要住院的老年人需求，也鼓励老人接受康复护理院服务及社区服务，如建立一个综合性医院、康复医院、护理院的出入院标准，界定老年医疗、护理、康复、临终关怀与养老服务之间的关系，如急性发作住院，恢复期住护理院、康复医院，稳定期住养老院或社区，以逐步建立起多层次满足不同需求的三级老年护理体系。

3.4 促进老年护理机构健康发展

函调数据显示，目前我省护理院的床位大多在100张左右，规模最大的护理院床位数为300张。可见对护理院的投入普遍不足，起点不高，规模不大，很难形成规模效益，护理院发展潜力、动力不足。调研中还发现有的护理院投资者、主要责任人的投资理念、经营意识和专业水平存在问题，一味地追求回报、索取回报，将老年护理院误解为保姆式的照顾，认为让接受照顾的老人吃饱穿暖即可，绝大多数的护理工作以护工为主，而且为节约成本全部使用无需交社会保险金的老年护工，护理人员匮乏，床护比仅为1∶0.08。如此低水平、低标准运行必将影响护理服务的质量，老人安全得不到保障，医患纠纷增多。

怎样让护理院今后能健康、向上的发展，不断提高服务质量和水平，政府及卫生主管部门应加强管理。可从以下几方面入手：一是设立护理院等级标准，按照不同的标准、不同的收费等进行管理，使护理院自身发展有了明确目标，提高护理院的各项服务水平和质量，更好地为社会服务。二是制订相应的专科护理院标准，如精神病护理院、残疾人康复护理院等，使之更专业化，在专科护理领域做精做细，更符合社会的需求，也避免恶性竞争，有利于护理机构可持续健康发展。三是建立专科医生与全科医生联合查房机制，一方面有利用入住护理院老人健康的连续性管理，同时也可充分发挥综合性医院的技术优势，有利于提高护理服务机构的服务水平和质量。四是为老年护理院人才培养提供支持。如在专业进修方面给予基础医院同样的待遇，满足护理院人才培养的需要。五是成立老年护理专业委员会，对老年护理服务机构进行相关行业指导，以加强老年护理行业管理。

3.5 建设老年护理人才队伍

目前，老年护理队伍仍以生活照料为主，整体素质较低，因而专业水平、业务能力、服务质量还不能有效满足服务对象的要求。此外，护理院中医生和护理人员的配置本身就很低。本次函调显示：全省老年护理床位与医生比为1∶0.11，床位与护士比为1∶0.16。造成老年护理人才队伍缺乏主要原因，一方面为护理院管理者为节约成本而减少人员，另一方面对从事老年护理的医务人员而言，工作压力大，缺少理解，待遇较差，缺少继续教育培训，职业上升空间有限，加上社会大环境对老年护理的认识还存在误区，对老年的看护常被认为专业性不强，不是真正的护理工作，造成护理院很难留住人才，人员流动大。

随着老龄社会的到来和养老模式的转变，各种形式的养老机构迅速增加，老年护理服务人才的需求随之增加，护理员、康复师等工作人员的职业准入已成为关系我国养老事业发展的重要问题。在日本，为对那些因身体或心理功能障碍导致日常生活不能自理的人群提供照护服务，出现了“介护”一职，获得“介护”资格必须进行基础科目和专业课程的学习，并通过国家资格认定考试。我国卫生部职业技能鉴定指导中心于2010年成了了护理员国家职业技能鉴定专家委员会，为规范护理员专业岗位培训推进了一步。建议相关部门尽快组织落实有关培训考核鉴定工作。针对目前老年专业护理人才紧缺的问题，一是要重视专业化培训，突出护理人员在老年护理中的角色重要性，在各类高校中建立起高层级老年护理的教育模式，以提高老年照护的专业水平；二是注重培养老年护理从业人员的“大爱”精神，这样可有效转变其“脏累”观念，避免人才流失；三是充分挖掘资源，制订相关政策引导鼓励综合医院高年资护理人员加入到老年护理队伍中来；四是医院应提供教育培训，加强对照护人员专业技巧与知识的培训，可以利用自身学术研究优势，将老年护理领域专业研究与临床相结合，提升护理质量。

老年护理服务机构和老年护理院兼有医疗和护理双重功能，近年来开始逐步受到政府和社会的关注，政府相继出台了相关扶持鼓励政策。但我国目前老年护理院建设远远落后于发达国家和地区，可以说刚刚起步，政府政策的到位与否，直接关系到老年护理院机构的生存和发展。因此，建立并依靠完善的管理体系，构建从疾病预防与健康促进、急慢性医疗、急性后期长期照护服务的连续性照护体系是当前的重要工作。

[1] 牛飚,李丽阳,周伟.老龄事业[M].江苏年鉴杂志社.2010年江苏年鉴.江苏:江苏年鉴杂志社,2010:410.

[2] 刘建芬,潘蒙昭.护理如何为老年保健服务[J].实用护理杂志,1998,14(10):166.

[3] 吴辉,王烈,王阳,等.沈阳市社区老年人慢性病现状及卫生服务需求调查[J].实用预防医学,2007,14(1):98-99.

[4] 卫生部.护理院基本标准(2011版)[S].卫医政发[2011]21号,2011-03-15[2012-04-27].