当前公立医院法人治理结构改革进展及相关问题的认知分析——部分试点地区的典型调查

■ 郭 蕊 常文虎 韩优莉

公立医院改革是此次医药卫生体制改革的重点和难点，也是破解中国医药卫生体制改革困局的关键所在。随着17个公立医院改革国家联系试点城市的确立，新医改逐步进入深水区。公立医院改革的核心是完善公立医院的管理体制，即明确政府相关部门之间、政府与医院之间、医院内部的权责关系。公立医院管理体制改革的核心则是完善公立医院治理结构，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。改革的取向和效果将直接决定着公立医院作为优质医疗服务提供主体和市场竞争主体地位的确立，并将最终影响医疗服务的公平与效率。2010年2月至2011年12月，我们对部分试点地区公立医院的院长和政府部门相关领导开展了个人深入访谈，旨在了解试点地区公立医院法人治理结构改革的思路、做法、困难、预期效果和所需条件，以利于总结经验、发现问题以及研判此项改革的形势。

1 资料与方法

1.1 研究对象与研究方法

本研究于2010年2月至2011年12月，先后对深圳、北京、昆明3个公立医院改革国家联系试点城市进行了现场调查，对试点城市的部分公立医院院长和副院长，对部分试点城市的市医改办、市发改委、市卫生局等相关领导进行了访谈。采用半结构化访谈的定性研究方法，共访谈了9位院长（含副院长）和8位行政管理人员，所有访谈都遵循“知情同意”的原则。重点了解各地在公立医院法人结构改革的具体措施，了解试点医院院长的想法。所有访谈过程依照访谈提纲进行提问，并根据被访谈者的回答情况及时进行追问。

1.2 质量控制

课题组成员共同讨论并拟定了提纲，访谈前征得公立医院院长和行政管理人员同意，对访谈过程进行记录并辅以录音，保证资料的真实性和完备性。访谈完毕后研究人员整理转录录音和笔记，然后对访谈资料进行整理审核，建立数据库，借助定性分析软件Nvivo 9.0，按研究目的对访谈资料进行整理、编码、分类和提取，并运用归纳、总结的方法对经过编码分类的资料做出分析和解释。

2 结果与分析

2.1 对推进法人治理结构改革的重要性和必要性认识

调研结果表明，医院管理者和卫生行政部门领导，对公立医院法人治理结构改革的重要性认识高度一致，但对改革的必要性认识存在一定分歧。改革的重要性体现为：（1）促使政府职能实质性的转变，将公立医院的管理自主权从政府部门下放给医院，从而使政府能够集中精力进行医疗行业的监管，同时履行出资人的监管职责，医院本身则搞好自身管理，在保证经济收入、国有资产保值增值的同时，满足病人和社会的需要。一位政府医改办的主管领导说：“在传统的公立医院管理体制中，国家作为公立医院的举办者，既拥有公立医院的所有权，又干涉医院的经营，同时还具有监督权力的责任，好比既当运动员，又当教练员和裁判员。这种体制使得政府的行政行为与医院的经营行为混在一起，管办不分、政事不分，不但弱化了所有权的管理，也不利于医院经营权的落实。”（2）提高公立医院决策的科学性和运行效率，把握公立医院改革发展的方向。一位医院院长说：“对医院发展建设、重大问题决策，考虑会更加周全，形成制约和监督机制，……，对整个医院的发展会有好处，从而避免趋利行为，保证公益行为，促使医院沿着公益性的方向来发展。” （3）以法人治理结构带动公立医院管理体制的改革，促进公立医院改革向纵深推进。

但在改革的必要性认识上存在一定分歧，导致地方政府和部分医院改革的动力不足，一位医院院长认为：“法人治理结构改革是新医改中重要的一部分，但不是全部，也不是最难的，最难的应该是医药分开，……，在产权单一，多元化办医格局没有形成之前，这项改革的迫切性和必要性还不够。”

2.2 在具体措施和改革进程上存在较大差异

在政府和医院的关系方面，有共识的部分是在监管与举办的行政管理关系上要适度分开的基本思路，形成“政府-委托管理机构-医院”的管理体制[1]，即权力、决策、执行和监督机构的制衡机制，在所有权与经营权分离基础上，明确各方职责，建立法人治理结构。委托管理机构的形式可以多样，如医院管理委员会、医疗集团、医院管理局、管理中心、卫生投资公司等。鉴于委托管理机构既得部门利益又增加协调的问题，部分地区倾向于形成吸纳有关部门参加的医院管理委员会。对于委托管理机构的决策部门，有共识的部分是成立理事会，具体模式可以分为松散型和紧密型两种，松散型是几家医院成立一个理事会；紧密型则是一家医院成立一个理事会，后者效率较高，可以结合每个医院的特点进行个性化设计，但监督和运行成本较大。在监管机构的设置上，大部分认为应在卫生行政部门内设立专门机构，类似于国资委的监事会制度，派驻监事到各个公立医院以加强监督；有的认为应设立卫生行政部门之外的专门监管部门；还有人认为应当是卫生部门牵头，其他部门参与，形成独立的监管机构等形式。

各地在具体措施和改革进程上存在较大差异。昆明市成立市医院管理局，受市卫生行政部门委托，统一规划、设置昆明地区各级各类医院，实施全行业属地化管理。成立昆明市医院发展中心，代表政府履行出资人义务，承担政府举办公立医院职责。发展中心的决策机构为理事会，由财政和卫生部门代表，市医疗投资有限公司法人代表、医院法人代表、医院职工代表组成。医院院长按照干部公选的相关规定，由具有干部管理权限的部门或卫生行政负责组织公选，由昆明市医院发展中心聘任。实行理事会领导下的院长负责制，院长对理事会负责。

深圳市在医院层面进行了试点，在北大深圳医院试行院校合作的法人治理结构模式，在南山区人民医院试行理事会决策模式，探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构。市级层面委托管理机构的最终形式尚未出台，主要争论是坚持“大卫生”的领导体制和治理架构，还是在卫生行政部门之外成立专门公立医院管理机构，相关部门之间存在较大争议。

北京市成立了医管局，是卫生局下属的事业单位，并选择北京市友谊医院、朝阳医院和儿童医院进行法人治理结构的试点。具体措施还尚未出台，主要争议是在市级层面还是医院层面设立决策机构理事会以及监事会。市属6家医院已经开始公开选拔院长，并着手建立医院院长考评体系。

2.3 公立医院法人治理结构改革的主要问题和障碍

2.3.1 思想认识上存在偏差。调查中发现，部分政府部门领导对法人治理改革的具体路径还不明确，还存在着相关概念界定不清楚、政府部门与医院管理者之间权责划分存在分歧等问题，“公立医院改革起步慢，在思想和思路上可能还没有跟上”。一位院长谈到：“如何在改革的过程中统一思想，让大家认识到改革的必要性和重要性，这是一个最难的问题，毕竟这么多医务人员，干部职工。有很多人认为‘目前的状况已经很好了，折腾什么，没有改革的必要了’，包括老百姓是这么认为，干部更是这么认为。”

2.3.2 改革的顶层设计仍不清晰，模仿国有企业法人治理结构改革的痕迹浓厚。部分医院院长谈到改革的顶层设计不清晰，对如何推进公立医院法人治理结构改革的具体路径不清楚，因此公立医院内在改革动力不强，改革的积极性不高，“法人治理结构改革目前还没有一个很好的思路，还有分歧”。其中主要涉及几个权利关系的处理，首先是所有者的界定，缺乏明确、有操作性的所有权安排，所有者治理难以真正实现。其次，是政府和委托管理机构之间的权利关系，这是派生的关系。第三，是委托管理机构与医院实际控制者（执行者、院长）之间的关系。第四，监督机构和委托管理机构、医院（院长）之间的关系。这些关系共同形成了治理结构的基本框架，如何设计还缺乏系统规划。

从国家到省级的政策文件中，公立医院法人治理结构改革仍为原则性表述，改革被限定在“三会一层”（即模仿股东会、董事会、监事会和经理层的架构）的公司化模式上，把医院法人治理结构的规范化变成了“统一化”。国有企业和公立医院性质截然不同，公立医院能不能这样做，怎么设计？两权分离中政府-委托机构-医院-监督机构之间的关系究竟如何、怎么运作、如何协调还心中无数。盲目照搬企业改革经验很可能成为改革进程中的一大障碍，正如一位院长所说：“目前的设计都是静态的，公立医院的组织模式已经运行几十年了，真正改革并运行起来，动态效果会怎样，这些都是个问题。”

2.3.3 涉及多方利益调整，缺乏利益相关者参与治理的有效途径。虽然各地都形成了政府医改办牵头的组织机构，但是相关各部门尚缺乏对公立医院运作规律的深刻了解，以及相互协调的联动机制。“靠一个部门是不行的，医改要比想象中难得多，它是一个综合。旧医改之所以不成功，就是因为缺乏联动机制，医改必须要从医疗本身跳出去才能成功。”医院、卫生行政部门和众多相关部门之间存在难以割舍利益的心态，正成为改革最大的障碍。有学者曾指出这些利益主体之间的博弈是中国背景下强调社会和谐稳定的博弈，这一博弈规则决定了不大可能出现短时期内特定利益集团利益严重受损的情况，决定了公立医院改革的非剧变特性[2]。正如一位副院长所说：“近期改革的步子会比较小，主要是政治约束大，特别在北京地区。改革前期主要是搭架子，进行形式化改革，把‘三会一制’这个模式建立起来，然后再逐步推进实质化改革，落实监督权、决策权和执行权真正实现分权和制衡。……，中国很多的改革都是这样，先进行形式化改革，逐步触及到实质意义上的改革。”而由多方利益相关者组成理事会，并不被医院管理者看好，一位院长谈到：“这种架构不可行，理事会成员来源广泛，部分是非专业人士，很难了解医院的经营状况，很难做出好的决策。”

2.3.4 医院管理层的态度十分微妙。法人治理结构改革的主要目的是赋予医院更多的经营自主权，但是自主权需要得到更加完善的制约和监督。一位政府主要领导谈到“要加强以公益性为核心的绩效考核，强化个人利益与医院公益性挂钩。”从本次调研情况看，很多院长处于一种矛盾的心态，既受到权利下移的诱惑，又唯恐“带着镣铐跳舞”，“实行法人治理结构改革后，院长就不是以前那个概念了。现在的院长既有决策权又有执行权；实行法人治理结构之后，这个院长应就属于一个执行层面了，这样它就没有决策权。”对法人治理结构的改革持观望态度，“目前我们还在等方案，市政府要求怎样做，医院照办，按市里大框架设计。”调查中院长最为关心的问题是“谁对委托管理机构负责，谁担任理事长？医院现有法人怎么摆？院长和书记谁来担任理事长和执行长，会不会出现干部能力错置？理事会与党委、工会和职代会的关系如何处理？”相对而言，法人治理结构改革对其他院级领导影响略小，一位副院长谈到“不论副院长提名和任用制度如何改变，我们还是对院长负责，退一步讲，如果不做管理了可以继续做专业，专业这块儿我是一直没有放，……，3/5的时间做管理工作，2/5的时间做自己的专业。”

2.3.5 配套改革和外部制度环境变革是制约因素。院长是否真正实现职业化和专业化是公立医院能否真正落实改革措施的关键，目前院长主要是行政任命，管理者市场尚未形成，对公立医院的院长们来讲不存在来自管理者市场竞争的压力，对其价值缺少市场评价。“院长和高管人员缺少职业化和专业化培训，不利于医院管理和回归公益性。院长绝大部分都是技术专家出身，不做院长还可以做专业，对医院管理不好的后果压力不大。”“院长应面向社会公开招聘，并有严格规范的选拔、审议和任命程序。”

目前各地采用“政府-委托机构-医院”的形式，委托机构能否真正发挥职能，还需强有力的监管机构来实现。“就目前的体制设置来说，除了各医院和卫生局自聘的社会监督员外，并无独立且多部门参与的监管机构。应建立多元化各部门参与的监管委员会，对公立医院的运行情况、医管局和卫生局是否切实履行职责进行有效监督”。

3 建议与对策

3.1 推进公立医院法人治理结构改革还要从统一思想认识出发

公立医院法人治理结构改革目前处于试点阶段，各地领导和医院管理者对改革的认识都不尽相同。大部分能认识到改革的意义和重要性，但对于必要性的认识存在较大分歧，现阶段仍需进一步统一思想、转变观念、提高认识，特别是广大干部对改革的认识。通过对访谈资料的分析和梳理，可以发现一些大家共同关心的问题：一是在国家层面细化公立医院改革的顶层设计，以增加指导性和操作性；二是明确政府对公立医院的责任，切实推进公立医院收入补偿机制改革和干部任用制度改革；三是在两权分离的基础上建立法人治理结构，建立监管机构和完善监管手段是关键；四是优化医院内部管理机制，重点包括人事考核制度和财务制度改革。由此可见，各试点地区虽然在法人治理改革的具体做法上开展了不同程度的探索，但仍希望对改革路径和一些基本认识进行统一和明确，增加指导性。

3.2 鼓励地方探索，注重实效，摒弃模式之争是必要途径

由于我国各地发展基础和面临问题差异较大，中央在制定了统一的原则和方向后，很难制定出适合所有地方的具体措施，而地方在实践中既缺乏经验也动力不足，一定程度上制约了改革向纵深发展的进程。公司治理的理论和实践表明，法人治理是一个制度形成和演进的过程，是产权明晰的资源所有者为了确立剩余分配规则、保护自己权益而进行的讨价还价过程。这个过程是在特定法律和特定交易环境中进行的，制度环境决定了不同公司治理机制的净收益，也决定了制度安排的特征和走向。不同的公司要根据自己国家的企业文化和人们习惯的行为方式来寻找对其最为有效，也最为划算的治理机制，也就是在特定约束条件下的最优治理机制，放之四海而皆准的公司治理模式历史上不存在，未来也不会有[3]。目前来看，模式之争的意义不大，不可能有一种模式适合所有公立医院的特点。评价一个改革方案关键在于是否能有效和可持续地解决现有管理体制存在的问题，是否有效的代表公众和社会利益。应该在国家顶层设计下，根据现有环境让各地有充分的自主权来设计改革方案。同时要给不同模式足够的时间去调整和完善。随着改革的深入，会有一些模式出现问题并需要进一步完善，好的模式也会逐渐显现，这种改革方式可能比在全国同时推广一、二种模式的社会成本要低。[4]

3.3 制度创新是推进法人治理结构改革的关键环节

公立医院法人治理结构改革同任何制度设计一样，运行中难免出现一些问题。目前来看，比较突出的是委托管理机构（医管局）、决策机构（理事会）、监事会及理事、监事“形式主义”，不能切实发挥作用，有“换汤不换药”之嫌。这些问题反映的正是法人治理结构改革中需要深入的制度支持。公立医院法人治理结构改革实际上涉及三个层次：政府行政管理体制改革、医院组织改革或医院治理改革、医院内部管理体制改革。尽管公立医院治理结构改革只与医院组织变革直接有关，但与其他两个层次的改革密切相关[5]。第一，政府行政管理体制改革涉及权利在政府内部不同部门之间如何分配组合，当管理公立医院的职能在卫生管理机构内的不同部门之间调整时为“体制内改革”；而从卫生管理机构转移到另一个政府机构时为“体制外改革”。经过多年的卫生部门分权再分权，管理公立医院的主体已经极度分散，由此形成的公立医院制度环境已经融入整个大社会制度环境之中，要顺利推进公立医院改革，要么是等待大社会制度环境的变迁，要么是收拢公立医院的管理主体（大卫生部），形成相对独立于大社会制度环境的公立医院小制度环境[2]。第二，公立医院组织变革的实质是如何处理权利在政府（所有者）和医院（经营管理者）之间的划分，需要政府扮演更复杂精巧的角色，提高政府通过合同和管制等间接的制度力量取代相对简单的预算式直接控制手段。第三，医院内部管理体制改革涉及权利如何在医院内部各部门之间分配，以形成有效的约束和激励机制。

3.4 注重利益相关者的利益平衡，防止强势利益相关者侵害弱势利益群体

公立医院治理结构改革是一种联接政府、医院、医院管理者、医护人员、公民等利益主体的复合制度框架，其涉及社会面之广、影响之深远，都决定了改革必然是一种多方复杂博弈的过程，很多改革的利益相关者可以影响政策的实施，必须要充分考虑利益相关各方的受益和受损情况。世界银行有关研究成果发现卫生服务领域改革选择和实施受到三类结构化利益群体的影响：行业垄断者（利益主导方）、法人团体倡议者（利益挑战方）和公众（利益压制方）。处于主导地位的利益群体有能力左右改革方案，将某些内容剔除，或者至少能在改革中保证现存的利益格局，从而导致改革进程处于“动而不改”的境地[6]。公立医院组织变革实施较为成功的国家，通常在动员和处理强势利益相关者方面更加主动和有效，在相关利益方缺席或利益表达不完整的情形下，制度安排很难获得多方认同，更是日后改革难以深入推进的根源。应考虑逐步建立利益相关者参与医院治理的机制，防止强势利益群体侵害弱势利益群体。

3.5 改善外部治理机制依然任重道远

是否存在外部治理机制，或者外部治理机制在多大程度上能发挥作用，往往决定了医院内部治理的有效性和有效程度。外部治理机制包括资本市场约束、鼓励竞争的市场环境、产品和要素市场、各种法律法规、社会文化环境和伦理道德等等。公立医院治理结构变革是一项多维度的改革，需要对很多关键要素进行协调一致的变革，而不仅仅是成立一个理事会或把医院置于公司法的管制中，仅仅鼓励在医院层面引进改革常常会造成整体政策框架缺乏一致性，并对卫生系统的其他部门产生不利影响[6]。改革效果取决于内外部条件能否配套，外部治理环境必须与内部激励机制变革共生，如果这个环境不存在，公立医院法人治理结构改革从形式化变革到本质化仍需要时间。

[1] 郝模,陈立今,马安宁,等.公立医疗机构管理体制改革:策略和障碍[J].中国医院管理,2004,24(1):2-6.

[2] 罗力.中国公立医院改革——关注运行机制和制度环境[M].上海:复旦大学出版社,2010.

[3] 宁向东.公司治理理论[M].北京:中国发展出版社,2011.

[4] 俞卫.公立医院改革:公益性、财政补偿和治理模式[J].中国卫生政策研究,2011,4(7):25-27.

[5] 蔡江南.我国公立医院治理结构改革的基本理论[J].中国卫生政策研究,2011,4(10):26-32.

[6] 亚历山大·S·普力克[英]，阿普里尔·哈丁[美].卫生服务提供体系创新公立医院法人化[M].北京:中国人民大学出版社,2012.