北京市三甲医院为实施诊断相关分组（DRGs）制度应做的准备工作

■ 纪 峰 敖虎山

诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）制度是以病例的诊断和（或）操作作为病例组合付费依据的制度。该制度是美国首先提出和使用，随后欧盟成员国、澳大利亚等国家[1]也借鉴并根据本国国情制定了自己国家的DRGs，如日本的DPC(Diagnosis Procedure Combination)[2]。DRGs制度可以控制医疗费用上涨，已经受到世界卫生组织(WHO)的推荐。

DRGs作为我国医疗改革的内容之一，北京、上海、天津、四川、山西等地的医院和管理部门都进行了DRGs的研究，北京市相对走在试点的前列，已经在科研方面和医院试点做了很多工作，积累了相关工作经验。但如果DRGs制度在北京市实行，医院仍可能会遇到困难，为探讨解决方案，我们回顾了北京市实施DRGs的历程和国内其他地区的经验，进一步结合工作实际，提出建议。

1 北京市实施DRGs的历程

1994年，“DRGs在北京地区医院管理可行性研究”课题组从北京地区10所综合医院1991年5月-1992年4月间共106131例出院病例中选取了8个病种和2个操作的共17536例病例与美国AP-DRGⅧ作了比较分析，认为DRGs作为医院工作评价手段更科学、全面和实用[3]。

2004年，北京市卫生局开始规范病案首页填报与疾病分类编码，为数据网络直报工作和开展DRGs打下了工作基础。北京版疾病诊断相关分组（BJ-DRGs）于2008年制定完成，并首先在北大第三医院等6所医院进行公立医院付费机制改革的DRGs付费试点。

北京市之前也进行过单病种定额支付的试点，有10种常见病采用按单病种定额支付的方式[4]。单病种定额支付可以作为DRGs付费的试验阶段和初级形式，国外也并不长期实施单病种付费，这主要是因为单病种定额支付仅以诊断作为支付依据，难以体现出病情不同所带来的差异。DRGs更能适应复杂疾病的支付需要。以我院的常见病急性心肌梗死（AMI）为例，按照AP-DRGⅧ分类法[5]，首先根据有无手术分为内、外科2类，内科类再按有无合并症或伴随病、转归分为3个DRG组：DRG121，循环系统疾患AMI伴心血管复合情况，存活出院；DRG122，循环系统疾患AMI不伴心血管复合情况，存活出院；DRG123，循环系统疾患AMI，死亡。DRGs对复杂疾病的进一步分组可以解决同一病种由于病情不同所带来的支付上的巨大差异，明显优于单病种付费，单病种付费更适用于一些诊治流程固定化的疾病或检查。张迎媛等[6]的研究也证实了这一观点，对病情复杂或慢性疾病，单病种付费难以制定合理的定额标准。按单病种付费仅适用于部分诊疗标准明确、治疗方法相对统一的常见病、多发病。

北京市现行的医保主要支付方式还是按服务项目付费，这也是我国采用时间最长、医生和患者最熟悉的支付方式，操作简单。患者具有对医疗服务的选择权，医生对患者施行各种大型检查项目也需征得患者同意。其目前的操作过程是，医院物价科执行北京市物价部门制定的收费标准，数据提供给医保中心结算，医保中心将资金通过银行转账给医院。支付流程中，有医院医保科、市医保中心、审计署驻市医保中心三层把关。

北京市还尝试了其他医保支付方式，如精神疾病等特殊疾病医疗费用是按每床日定额支付，取得了一些经验。

2 国内其他省市实施DRGs情况

在我国基本医疗保险启动初期，基础数据尚未掌握的情况下，先采用按服务项目支付的方式，逐步研究和探索其他支付和结算方式是可行的。

上海市的DRGs工作与北京市的类似，2004年先试行9种住院病种按单病种付费，后扩展至2006年的17种。2005年试行社区医保费用预付，2009年起推进三级医院和二级医院医保预付试点[7]。深圳，沈阳，青岛，济宁等城市中的医疗保险机构为了克服按服务单元支付方式不精确的弊端，采取按服务单元定额支付与按服务项目支付相结合的办法，对未达到服务单元定额标准的住院患者实行按服务项目结算；超过服务单元定额标准的住院费用，由医疗保险机构和医院分担[8]。

有学者比较总额预算制、按服务项目支付、按服务单元付费、按人头支付、按病种支付和按疾病诊断分类定额预付制等多种支付方式，指出各种支付制度都是在不同情况下、为了不同目的而实行的，各有利弊[9]。

3 实施DRGs制度三甲医院应做的准备工作

虽然现在北京市尚未出台DRGs在全市医院的具体实施方案，但根据北京市DRGs的历程和国内其他省市的做法，DRGs在三甲医院铺开势在必行。为此医院应尽早做好相关准备工作，主要有以下四个方面。

3.1 医院应积累与DRGs制度相关的病历收费数据

DRGs按每次住院付费，同一组内的病种价格原则上相同。主管部门推行DRGs的初衷之一是控制医疗费用总量过快增长，并以此激励医院加强管理，缩短患者住院时间。从美国的经验来看，对服务项目成本进行准确的测算是依据政府采集的医院以往年度病历收费资料数据库。而医院要想让医疗项目的DRGs付费覆盖其服务成本，必须首先对医院的病历收费数据有一个准确测量，在此基础上，才有可能进一步利用管理手段控制医疗成本。

项目成本的测算和调整是一个巨大的工程，由于通货膨胀的存在，对服务项目成本的测算不能一劳永逸，必须周期性地进行。美国现在为每年测算一次。北京市的测算周期尚未公布，医院的收费数据做得好，也有助于为DRGs主管部门提供决策依据。

3.2 加快推进医院卫生信息化

虽然北京市已经完成了标准化的病案首页与编码数据网络直报工作，但医院仍须按照DRGs要求内容改善自身的医院信息系统（HIS)。对医院内部而言，DRGs需要医院管理者将临床专家、统计学家、计算机工程专家组织起来，共同参与到信息技术与管理、诊疗规范和日常监管融合过程来，发挥临床经验与统计学结合的信息辅助决策作用。

对于医保计算机结算网络，需要疾病诊断和手术编码明细库建设等基础平台。三甲医院尤其是北京市的专科医院，在疾病诊断和手术编码明细库方面甚至比北京市的编码库要详细复杂得多，如何使本医院的HIS诊断和手术编码能与市医保计算机结算网络对接，是一项繁重和耗费时间长的工作，医院应对此早做准备。

从全民健康的角度，国家未来的目标是研究建立全国统一的电子健康档案、电子病历、药品器械、医疗服务、医保信息等数据标准体系，加快推进医疗卫生信息技术标准化建设[10]。而加快推进医院卫生信息化不仅仅是应付DRGs实施的浅层含义，还将成为转变医疗传统模式的必备基础性工作。

3.3 推广临床路径，避免医疗服务质量下降

一方面，推进临床路径，临床路径有助于防止医疗服务质量的下降。另一方面，进行医院管理学的历史数据研究，比较实行定额支付前后住院天数、治疗内容、患者满意度及医院管理状况等指标的变化。及时找出并解决问题，避免医疗服务质量的下降。

3.4 对院内医生加强宣传和培训

一方面，DRGs的实施会提高医生的工作效率，医院应鼓励医师及时把握医学科学与医疗技术进展。因为DRGs一般会同时伴随临床路径的应用，现阶段的临床路径已经广泛采用计算机化医疗过程。计算机在提示医理和医学资源数据库方面的强大能力，会帮助临床医师进行正确的诊疗判断，并且由于临床路径模块已经预设在住院病历系统内，如果能够熟练应用，必将大量减少医生的重复劳动，减轻医生的工作强度。医院在前期需对医生进行多次培训，以我院的经验，一线医生适应临床路径的过程往往就需要数周时间。为避免打乱全院正常的医疗工作，最理想的方式是按科室分批次培训，并要每个科室设立DRGs工作责任人。

另一方面，在DRGs实施后，医院管理部门要保证医师将患者所有相关的次要诊断和所有的相关操作都写入病案首页，这对于DRGs支付工作的正确进行是非常重要的。对于以外科见长的医院，还需要考虑在手术室、重症监护病房及病房建立医生工作站，保证不遗漏重要操作。

DRGs制度在北京市三甲医院常见病、多发病中具有广阔的应用前景。三甲医院应在医院信息化，积累DRGs相关的病历收费数据，标准化诊断和操作编码，推广临床路径等领域做好准备。

[1] Roger France FH.Case mix use in 25 countries: a migration success but international comparisons failure[J]. International Journal of Medical Informatics, 2003, 70(2):215-219.

[2] 孟开,常文虎, 张迎媛,等.日本医疗费用支付方式对我国建立预付费体系的启示[J].中华医院管理杂志,2007,23(12):854-856.

[3] 韩素萍,蔡予川.病种质量管理与DRGs[J].中华医院管理杂志,1994, 10(5):272-275.

[4] 北京市医疗保险事务管理中心.北京市基本医疗保险急性阐尾炎手术治疗单病种付费管理办法.京医保发[2004]65号[S]. 2004-09-09.

[5] All Patient Diagnosis Related Groups Definition Manual (Version 8.0) 3M HIS[Z]. 1990.

[6] 张迎媛,张正华,常文虎, 等.北京市医疗费用支付方式的现状及问题分析[J].中华医院管理杂志,2008, 24(7):445-448.

[7] 郑树忠,张超,梁鸿.上海市医保支付方式改革的探索与实践[J].中华医院管理杂志,2011, 27(7): 526-529.

[8] 孟开,常文虎,张大发,等 .国内部分城市医疗费用支付方式的现状及启示[J]. 中华医院管理杂志,2008,24(7):452-454.

[9] 王晓京,朱士俊.医疗费用支付方式的比较[J].中华医院管理杂志,2006, 22(7):3.

[10] 国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知[S].2005-01-10.