两种不同附加度数的多焦点人工晶状体植入术后视觉质量对比研究

刘铁刚 施玉英

清亮角膜切口白内障超声乳化技术和囊袋内折叠型人工晶状体植入技术已由单纯的复明手术发展成为屈光手术，可以重建眼的屈光系统和调节力;而越来越多的白内障患者不仅要求术后有较好的远视力，还希望具有良好的中间视力和近视力，以达到更好的生活质量。为了解决以上问题，不断有新型人工晶状体研发出来，目前应用于临床比较成熟的为多焦点人工晶状体。多焦点人工晶状体根据折射或衍射原理，重新分配进入眼内的光线，形成两个或两个以上的焦点，可以同时解决看远和看近的问题。AcrySof ReSTOR是多焦点人工晶状体中比较有代表性的一种，为Alcon公司生产的阶梯渐进衍射型多焦点人工晶状体，运用衍射-折射设计概念，具有两个主要焦点，一个视远，一个视近。SN60D3和SN6AD1均为 ReSTOR家族中的成员，二者主要区别是:SN60D3为球面设计，人工晶状体平面提供了+4.0 D附加度数，相当于眼镜平面附加 +3.2 D镜片;SN6AD1为非球面设计，人工晶状体平面提供了+3.0 D附加度数，相当于眼镜平面附加+2.4 D镜片。二者究竟能达到怎样的临床效果呢?对比两者之间的差异可以进一步验证这两种人工晶状体在临床应用中改善视觉质量上的实用价值，为其在今后临床应用中的选择提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北京同仁医院2009年4月至2010年3月收治的白内障患者69例(80眼)，分别植入多焦点人工晶状体AcrySof ReSTOR SN60D3 35例(40眼)设为+4 D组、SN6AD1 34例(40眼)设为+3 D组。入选标准:明确诊断为白内障，同意植入多焦点人工晶状体(AcrySof ReSTOR)并能够按时随访者。排除标准:同时患有其他眼部疾病，如角膜病、散光大于1.0 D、高度近视、青光眼、葡萄膜炎、晶状体脱位或半脱位、糖尿病视网膜病变、视网膜脱离、年龄相关性黄斑变性、严重玻璃体混浊、视神经病变以及严重干眼症、曾有眼内及屈光手术史，以及同时患有其他严重全身疾患不能配合检查者。+4 D组患者年龄56～73岁;眼轴长度21.7～25.9 mm;人工晶状体度数为16.5～25.5 D。+3 D组患者年龄48～76岁;眼轴长度21.4～26.0 mm;人工晶状体度数为18.0～26.5 D。两组患者年龄、眼轴长度、植入人工晶状体度数比较，差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 两组患者均采用Zeiss Humphrey A/B Scan测量眼轴，用SRK-T公式计算植入的人工晶状体度数。术前设计:+4 D组预留度数为0～0.50 D，+3 D组预留度数为-0.25～0.25 D。远视力检查采用国际标准视力表;近视力检查采用标准近视力表;中间视力检查采用Colenbrander混合对比度卡。拟调节力检查方法:在最低屈光度、最佳矫正远视力的情况下，采用试镜片法测试拟调节力，在获得最佳矫正视力后，逐步增加正号或负号球镜，测定维持远视力≥0.5球镜度数范围，即为拟调节力范围。对比敏感度(contrast sensitivity，CS)及眩光敏感度(glare sensitivity，GS)检查:使用日本Takaci-CGT-1000型自动眩光对比敏感度检查仪进行CS及GS检查。在最佳矫正视力下，令患者注视显示屏，开始自动程序测量，测量3次取平均值作为最后结果。检查得到CS及GS曲线，横坐标为不同视角对应的不同空间频率，6.3°～4.0°视角为低频段，2.5°～1.6°视角为中频段，1.0°～0.7°视角为高频段;纵坐标为敏感度阈值，与CS(GS)呈倒数关系。CS(GS)=1/敏感度阈值。将所得结果取倒数即得到CS或GS值作为观察统计指标。主观视觉质量问卷调查:包括白天或夜间是否存在视觉干扰，是否存在眩光和光晕，选项分为 A:无、B:轻度、C:中度、D:重度。日常生活中(看电视、看电脑、读报等)是否需要眼镜帮助。

1.2.2 手术方法 复方托吡卡胺眼液散瞳，爱尔凯因滴眼液表面麻醉，做3.2 mm清亮角膜切口，前房注入黏弹剂，中央连续环形撕囊5～6 mm，保证囊袋和悬韧带的完整，水分离后超声乳化碎核后吸除混浊晶状体核，注吸针头(I/A)抽吸晶状体皮质，后囊膜抛光，黏弹剂保护下将人工晶状体植入囊袋内，调整人工晶状体位置位于瞳孔中央区，吸除黏弹剂，切口水密自闭。所有手术均由同一技术娴熟医师完成。所有病例无术中及术后并发症。门诊随访至少3个月，无人工晶状体偏位、瞳孔变形、后囊膜混浊等情况。

1.2.3 观察指标 术后1个月和3个月时检查2组患者裸眼远视力(5 m)、裸眼近视力(33 cm)、裸眼中间视力(40 cm、63 cm、100 cm)，术后3个月时检查拟调节力、CS和GS，问卷调查患者术后视觉质量和脱镜率。

1.3 统计学方法 使用SPSS 11.5软件对数据进行分析，对脱镜率和眩光光晕等构成比行χ2检验，其余各组数据检验服从正态分布后对两组患者的观察指标进行独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后视力比较 术后2组视力比较见表1-表2。由表1-表2可以看出:2组术后1个月和3个月裸眼远视力(5 m)、裸眼近视力(33 cm)、裸眼中间视力(40 cm、100 cm)比较，差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。裸眼中间视力(63 cm)差异有统计学意义(P＜0.05)，+3 D组明显优于+4 D组。

2.2 拟调节力比较 术后3个月+3 D组的拟调节力为(5.45±0.56)D，高于+4 D组(4.90±0.38)D，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 2组CS和GS的比较 术后3个月2组CS和GS比较见表3。由表3可以看出:2组1.6°视角CS差异无统计学意义(P＞0.05)，而 6.3°、4.0°、2.5°、1.0°、0.7°的 CS 差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，+3 D组优于 +4 D组。2组1.0°视角GS差异无统计学意义(P＞0.05)，而 6.3°、4.0°、2.5°、1.6°、0.7°视角 GS 差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，+3 D组优于+4 D组。

2.4 脱镜率及视觉干扰情况 术后3个月+4 D组35例患者中有29例不需戴镜矫正，脱镜率为82.86%。+3 D组34例患者中有30例不需戴镜矫正，脱镜率为88.24%，2组比较差异无统计学意义(P=0.526)。两组均存在轻度眩光和光晕，+4 D组占20.00%(7/35)，+3 D组占11.70%(4/34)，差异无统计学意义(P=0.350)，两组均未出现中度以上视觉干扰。

表1 术后1个月2组患者视力的比较Table1 Comparison of visual acuity at 1 month after surgery between two groups

表2 术后3个月2组患者视力的比较Table2 Comparison of visual acuity at 3 months after surgery between two groups

表3 术后3个月2组患者CS和GS比较Table3 Comparison of CS and GS at 3 months after surgery between two groups

3 讨论

随着科学技术的进步，人工晶状体的种类越来越多，功能也日渐完善，更接近于生理状态的晶状体。目前应用于临床比较广泛的是多焦点人工晶状体。多焦点人工晶状体一般应用折射-衍射的光学原理，使经过多焦点人工晶状体的光线产生两个或多个焦点，使远处物体和近处物体发出的光线均能聚焦于视网膜上，因此能够提供良好的远视力和近视力及较高的脱镜率［1-2］。但是传统的多焦点人工晶状体并未对中间视力提供明显的帮助［3］，这一缺憾使更新一代的多焦点人工晶状体通过附加度数的改变、非球面的设计更加关注于全程视觉质量。本研究中采用的AcrySof ReSTOR SN60D3多焦点人工晶状体为阶梯渐进衍射型，并同时应用衍射-折射设计原理提高光线能量的分布控制，明视时光线同时发送至远近焦点，暗视时配合折射保证更多光线分布至远焦点;以疏水性丙烯酸酯为材料，采用一片式设计，全长为13.0 mm，光学面直径6.0 mm，其中央直径3.6 mm范围的衍射区由12个递减的阶梯环构成，阶梯高度从中心到外周由1.3 μm到0.2 μm逐级递减，3.6～6.0 mm部分是折射区域，衍射区视近，折射区视远。除了提供良好的远视力外，还在人工晶状体平面提供了+4.0 D附加度数，相当于戴了+3.2 D眼镜，旨在更好分离不同距离物体的成像效果，使阅读距离在31 cm左右。其最中心的阶梯环直径只有0.742 mm，即使瞳孔直径为2 mm，也至少有3个衍射阶梯不会被遮挡。但SN60D3为球面设计，当入射光线在人工晶状体周边发生过度折射时容易产生球面像差，导致折射光线不能聚焦而降低视觉质量。SN6AD1与SN60D3基于同一生产平台，基本参数相同，并进行以下改良:(1)非球面设计代替SN60D3的球面设计，可以调整光线补偿角膜正球差，使光线聚焦于视网膜上，提高视觉质量;(2)递减的阶梯环由12个减少为9个，每个阶梯环宽度轻微加大以改变调节力，使附加度数由+4.0 D变为+3.0 D，相当于眼镜平面附加+2.4 D;(3)中心区直径由0.742 mm变为0.856 mm。

本文的研究结果表明，术后1个月和3个月裸眼远视力(5 m)、裸眼近视力(33 cm)、裸眼中间视力(40 cm、100 cm)2组差异均无统计学意义(均为P＞0.05)，说明二者均可提供良好的远视力和近视力。SN6AD1视近时可以提供一个视力较好的范围(33～40 cm)，而不是一个点，这就使患者在视近时具有了一段比较清晰的范围，而不必寻找哪一个点，可以提高近距离阅读的舒适性。裸眼中间视力(63 cm)差异具有统计学意义，+3 D组明显优于+4 D组，说明SN6AD1可以提供更好的中间视力［4-6］，这就在患者术后需要使用电脑、绘画、烹饪或在商场观看柜台中标签的时候给予实质性的帮助。术后3个月+3 D组的拟调节力高于+4 D组，两组比较差异有统计学意义，说明SN6AD1具有更大的调节范围，更加接近人体正常的生理晶状体，使患者术后获得优质的全程视力。视觉系统是由一系列独立的神经通道组成的，每一通道都只与其特定的很窄范围的空间频率和方向性有关，且有它自己特定的敏感性范围。视力检查只测试了其中一个通道的功能，因此即使视力1.0的人，仍可因其他通道的缺损而感到视物不清。CS是将视角与对比度结合，也就是测试不同对比度下的视力情况，是反映功能性视力的强有力指标。本研究中术后3个月视角6.3°、4.0°、2.5°、1.0°、0.7°的 CS 差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，+3 D组优于 +4 D组。视角 6.3°、4.0°、2.5°、1.6°、0.7°的 GS 差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，+3 D组优于+4 D组，其原因除了SN6AD1的非球面设计外，还与其减少了衍射阶梯环数目、增加中心区的直径有关，即使在暗光瞳孔扩大时，进入瞳孔区的衍射阶梯环数目总是较SN60D3少，大大减少了产生视觉干扰的机会。因此，SN6AD1可提供更好的视觉质量和舒适度，更小的视觉干扰，如眩光或光晕［7-9］等。术后3个月的脱镜率、主观视觉质量的调查问卷显示两组差异无统计学意义，但SN6AD1的数据要好于SN60D3，也支持以上结论。综上所述，SN6AD1在SN60D3的基础上进行了改进，中间视力和CS、GS明显提高，适合白内障术后希望获得全程优质视力患者，尤其适合有使用电脑习惯的人群。

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