内窥镜引导玻璃体视网膜手术治疗伴有角膜混浊的外伤性视网膜脱离

张 楚 邹玉平 邹秀兰 徐 哲 王 泳

眼球破裂伤引起的玻璃体积血、视网膜脱离往往造成严重的视力下降、眼内感染，甚至最终导致眼球萎缩。玻璃体切割术作为治疗视网膜脱离的主要手段，其实施受患者屈光间质状况的影响。外伤眼通常伴有角膜裂伤及不同程度的角膜水肿、混浊，影响常规显微镜下玻璃体手术的顺利进行;此外，由于部分患者视网膜裂孔位于极周边，在常规显微镜下难以查找，为直视受伤部位往往需要借助巩膜外加压，可能造成伤眼的进一步损伤。此时，眼内窥镜引导下的玻璃体视网膜手术是一种理想选择。我院2010年8月至2011年6月13例伴有角膜混浊的外伤性视网膜脱离患者，应用眼内窥镜实施玻璃体切割术，观察效果满意，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 我院2010年8月至2011年6月期间伴有角膜混浊的外伤性视网膜脱离患者共13例(13眼)，均为男性，年龄22～54岁，平均37.3岁，病程1～34 d，平均18.7 d。其中爆炸伤1眼、锐器扎伤12眼。12眼伴有角膜中央区全层裂伤或角巩膜裂伤，并于受伤后行角膜和(或)角巩膜裂伤缝合术;1眼为爆炸伤致角膜白斑。全部患者均伴有不同程度角膜水肿、混浊、前房积血，1眼前房内可见白色渗出物，2眼虹膜完全缺失，3眼虹膜根部部分离断。8眼伴有外伤性白内障，3眼无晶状体眼，2眼晶状体脱位至玻璃体。患者均伴有不同程度的玻璃体积血，眼底检查均无法窥入。入院时所有患者均接受视力及光定位、眼压、裂隙灯显微镜、眼底及眼眶正侧位X线或眼眶CT检查，根据病情术前行眼部B超检查。

术前视力:无光感者2眼，光感者5眼，手动者3眼，数指者2眼，0.02～0.05者1眼。患者术前B超检查可见视网膜脱离及玻璃体混浊，其中2眼晶状体脱离至玻璃体。X线检查3眼眼内有金属异物。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 患者常规全身及眼部检查。术前常规氧氟沙星眼液滴眼，术前1 d及手术当日冲洗术眼、泪道各1次。

1.2.2 手术步骤 利多卡因和布比卡因混合注射液4 mL球后麻醉。间断压迫眼球5～10 min以降低眼压。对于紧张的患者予上直肌悬吊以便牵拉固定。术前评估认为玻璃体牵引严重、术后视网膜脱离复发可能性较大的8例患者同时实施巩膜外环扎术。手术使用PolyDiagnost Endognost眼科显微内窥镜，探头为PolyDiagnost GmbH(德国)。作玻璃体切割标准三通道，术中冲洗前房内积血，角膜混浊程度较轻或角膜部分混浊者，可在常规显微镜配合下切除白内障及中轴部玻璃体。角膜混浊程度严重不能很好窥见术野者于眼内窥镜引导下经角膜缘隧道或经睫状体平坦部通道切除白内障或脱位之晶状体，经睫状体平坦部通道切除混浊的玻璃体，玻璃体内磁性异物由异物镊经适当扩大的巩膜穿刺口夹出。所有患者均可在内窥镜直视下观察到伴有视网膜裂孔的视网膜脱离(图1)，其中7眼伴有锯齿缘离断，2眼视网膜裂孔位于锯齿缘后5～7 mm。术中内窥镜直视下充分切除裂孔周围及基底部玻璃体增殖条索，解除视网膜下增殖条索牵拉引起的视网膜皱褶并切除视网膜下陈旧性积血(图2-图3)。其中1眼因视网膜固定皱褶无法解除行病变局部360°视网膜切开，同时于玻璃体内发现术前未能诊断的非磁性异物(睫毛，图4)。根据病情，4眼术中接受重水置换，视网膜平伏后，10眼术中接受视网膜激光光凝。根据视网膜裂孔位置，8眼行玻璃体内硅油填充，5眼行重硅油填充(图5-图6)。

1.2.3 术后处理 患者术后静脉滴注地塞米松10 mg，连续3 d。对前房反应重者延长至5 d后改口服强的松30 mg，炎症减轻后再逐渐减量。全部患者术后常规典必殊眼液滴眼、氧氟沙星眼膏涂眼，口服止血药物。有感染指征者术前及术后静脉应用抗生素。

Figure 1 Optic disc and detached retina were clearly seen under endoscope 内窥镜下清晰可见视盘及脱离的视网膜

Figure 2 Subretinal fluid was drained via a flute-needle through peripheral retina break under endoscope 内窥镜下利用笛针通过周边部视网膜裂孔排出视网膜下液

Figure 3 Remote hemorrhage and proliferative membrane were separated and removed by retinal hook from the surface of retina 视网膜钩解除视网膜表面陈旧性积血及增殖膜

1.3 随访 术后随访6～15个月，常规行视力、眼压、裂隙灯及前置镜检查。部分患者术后角膜混浊程度减轻，根据病情行裂孔周围及周边部视网膜激光光凝。

Figure 4 Vitreous cavity foreign bodies(eye lash)was taken out by intraocular forceps 眼内颞夹出玻璃体内异物(睫毛)

Figure 5 Retina was reattached after gas-fluid exchange 气液交换后视网膜基本平伏

Figure 6 Retina was successfully reattached after silicon oil tamponade 硅油填充后视网膜平伏

2 结果

2.1 治疗效果 所有患者视网膜均平伏，裂孔均封闭。术后6个月最佳矫正视力:无光感者2眼，光感者2眼，手动者2眼，数指者5眼，0.02～0.20者2眼。

2.2 术后并发症 术后所有病例均有不同程度角膜水肿，1～2周后水肿消退。2眼出现前房纤维素性渗出伴前房积血，经抗炎、止血对症治疗后恢复。术后4眼早期眼压偏低，2眼一过性眼压增高，经观察或药物治疗后恢复正常。随诊期间所有病例视网膜均平伏，裂孔均封闭，无眼球萎缩。随访过程中3眼出现硅油乳化，视网膜激光光凝后行硅油取出术。

3 讨论

眼外伤是常见的致盲性眼病之一。严重的眼球破裂伤可造成不同程度的玻璃体积血及视网膜损伤，最终导致失明和眼球萎缩。随着现代手术技术的不断改进、手术者操作技术的提高和仪器设备的更新，玻璃体切割术在眼外伤中的治疗作用越来越重要。对大多数外伤性视网膜脱离患者来说，常规玻璃体切割术能够使患者视网膜复位，术后恢复一定视力。但对于极周边部视网膜、玻璃体基底部病变，尤其在伴有角膜中央区裂伤、陈旧性角膜白斑的情况时，常规显微镜下玻璃体视网膜手术往往束手无策。在临床上也曾遇到存在有多处隐匿性巩膜裂伤的患者术前未能及时发现，在实施常规显微镜下玻璃体手术过程中因对巩膜外加压导致原有已部分愈合的裂口再次破裂，硅油渗漏的复杂情况。

眼内窥镜能打破屈光间质限制，对于眼球光学条件较差或病变部位处于观察死角时，眼内窥镜引导下的玻璃体视网膜手术是一种理想选择。眼内窥镜光纤能直接到达睫状体部，甚至在无晶状体眼能观察到睫状突和前房角，对于极周边视网膜裂孔、锯齿缘离断以及位于睫状体和锯齿缘的异物，能够准确定位而无需依赖斜面镜及巩膜外加压，避免了因巩膜外加压而造成的二次损伤。此外，内窥镜直视下的视网膜激光光凝更为准确，大大减少了解除巩膜外加压后视网膜移位的情况。同时，术中可通过眼内窥镜观察、评估前部增生性玻璃体视网膜病变纤维机化程度并及时处理［1］，个别患者术中还可在内窥镜下进行视网膜下牵拉条索和机化膜的离断取出，提示眼内窥镜在视网膜手术中的广阔应用前景［2］。

目前，眼内窥镜已成功应用于多种眼科手术，包括青光眼手术、白内障晶状体取出和人工晶状体植入手术、泪道手术以及眼眶手术等［3-7］，也有少数关于外伤性眼内炎、眼内异物取出以及视神经减压术中应用内窥镜的报道［8-10］。Kita等［11］对 20 例(20眼)伴有视网膜脱离的人工晶状体眼或无晶状体眼患者进行了眼内窥镜引导的玻璃体手术，通过巩膜外冷凝或眼内光凝成功封堵了术前无法定位的视网膜裂孔。Kawashima 等［12］和 Morishita 等［13］分别报道了1例(1眼)伴有角膜穿通伤的视网膜脱离患者进行内窥镜引导下的玻璃体手术，并观察了患者二期角膜移植术的术后视力及角膜植片存活情况，均认为此手术方式较利用人工角膜进行的视网膜复位术联合角膜移植术更利于保护角膜内皮，可减少术中脉络膜出血及术后早期角膜移植失败的几率。此外，目前常规玻璃体切割术进行细小的非磁性异物的取出仍有困难，而眼内窥镜恰好弥补了这一点。眼内窥镜在手术中几乎没有观察死角，眼内窥镜直视下玻璃体手术更容易发现术前未诊断的位于睫状体和锯齿缘的异物，并在直视下取出［14］。本研究1眼正是借助于内窥镜于锯齿缘发现术前未能诊断的异物，并成功取出。

外伤眼通常眼内病情复杂，术前无法充分估计手术难度，术中意外情况多，操作处理较一般视网膜脱离更为棘手，尤其受伤时间长的患者处理基底部玻璃体、机化膜和牵拉条索更为困难。本研究借助于眼内窥镜成功克服了以上不利条件对实施玻璃体视网膜手术造成的限制，术后随访期间患者视网膜复位良好、无眼球萎缩，大部分患者视力较术前有提高，并可能为部分眼底损伤程度较轻的患者提供实施二期人工晶状体植入或角膜移植手术的前提条件，为其带来进一步提高视力的希望［12-13］。目前内窥镜多为二维图像，无立体感，分辨率较低，景深相对较小，尤其在外伤眼伴有多量玻璃体积血情况下，容易造成误切。因此要求手术者具有十分熟练的技巧，操作不慎有造成医源性视网膜裂孔、眼内出血的危险。通过眼内手术器械及内窥镜照明可提供“伪立体”图像，一定程度上可评估眼内器械与视网膜之间的距离［12］。同样，对于进出通道附近病变的处理，内窥镜仍有一定局限性，术前应注意根据外伤部位准确评估视网膜裂孔可能的部位，适当改变巩膜穿刺口的位置，避免器械在受伤部位来回进出;术中可交换内窥镜与手术器械的进出通道位置后对通道附近病变进行处理。

手术时机的选择对手术操作及预后也起重要作用。除了眼内炎或较大眼内异物残留等需急诊手术的特殊情况外，多数学者认为眼外伤后10-14 d为最佳手术时机。此时伤眼相对稳定，眼内炎症趋于平稳，同时玻璃体后脱离已基本形成，多能承受2次手术。一般情况下，角膜弥漫性混浊通过等待或术中使用高渗剂可能恢复透明，可根据角膜恢复情况选择手术时机;但伴有角膜中央区裂伤的患者往往因角膜裂伤及缝线的阻挡不能很好地观察眼底。因本组患者平均年龄较轻，伤后眼内炎症反应重，角膜混浊程度不能通过等待或治疗减轻，为减少术中出血和避免发生严重的玻璃体增殖增加手术操作难度以及增加术后牵拉性视网膜脱离的发生率，除来院就诊时间较晚的患者以及有眼内炎征象需急诊手术的患者以外，均选择在受伤后8-15 d进行二期手术。此外，部分患者术中因视网膜水肿无法行视网膜激光光凝，可待术后2周角膜混浊程度明显减轻后以及取硅油术前补充视网膜激光光凝以减少视网膜脱离复发率。

尽管内窥镜视野较窄、景深小，但目前内窥镜成像清晰度已可和显微镜媲美，且其图像较显微镜更大［13］。更大的清晰图像有利于探查术前不能定位的视网膜裂孔及异物。随着内窥镜立体成像技术及手术器械更小型化的发展，术者操作技术的不断提高，内窥镜下微创手术将更安全和准确，相信内窥镜在眼科的应用领域也会不断拓宽。

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