经腓骨入路治疗外翻型Pilon骨折5例

王 伟，陈 贺，杜顺杰，吴希瑞

（河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北石家庄 050051）

·临床研究·

经腓骨入路治疗外翻型Pilon骨折5例

王 伟，陈 贺，杜顺杰，吴希瑞*

（河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北石家庄 050051）

胫骨；骨折；治疗结果

1 资料与方法

1.1 一般资料：2010年7月—2011年2月收治的胫骨Pilon骨折患者5例，均为男性；年龄13～56岁，平均33.2岁。按损伤原因，车祸伤3例，高处坠落伤2例。按AO/OTA分型［2］均为C3型，按Ruedi-Allgower分型［3］均为Ⅲ型。GastiloⅠ度开放骨折1例，闭合性骨折4例。根据受伤机制和相应踝关节面的主要损伤部位分型均为外翻型Pilon骨折（图1）。入选病例均同时合并腓骨骨折，术前踝关节CT示外侧关节面粉碎塌陷明显。

1.2 治疗方法：1例GastiloⅠ度开放骨折急诊清创缝合后切口未发生感染，切口位于内踝上，不影响外侧切口，按闭合骨折处理。患者入院后给予跟骨结节骨牵引并抬高患肢，并给予脱水消肿治疗，牵引时间一般为10～16d。待骨折周围软组织肿胀消退，皮肤出现皱褶后手术。术中取踝关节前外侧切口，经趾长伸肌和腓骨长短肌之间进入。保护腓浅神经，显露腓骨骨折断端，X线机引导下于小腿内侧应用跨关节外固定架或股骨牵开器临时支撑以恢复胫骨长度并维持力线，特别注意距骨不能倾斜。于腓骨远折端严格骨膜下呈套袖状向下分离附着在其表面的骨膜和韧带直至外踝尖，保留外踝尖的韧带，将其向下翻转120°，向内侧牵拉胫前肌群，即完成手术显露。以距骨顶为模板撬拨骨折块精确重建踝关节面并用细克氏针临时固定，骨缺损处取自体髂骨松质骨植骨充填，同时复位干骺端骨片，后于胫骨前外侧用锁定钢板螺钉固定，有后踝剪切骨块的可于同一切口复位骨折块并用小钢板螺钉固定。修复关节囊和下胫腓联合韧带，最后复位腓骨骨折并以重建钢板螺钉固定。如果有下胫腓联合分离经钢板应用1～2枚螺钉固定。因外翻型Pilon骨折，内踝处骨折块一般较完整不需要钢板固定，如必须固定者，又无法通过外侧的钢板螺钉固定，可在内踝直接行经皮克氏针或空心螺钉内固定。最后去除外固定复位器，闭合切口，留置引流。1例患者术中切口张力大，采取减张缝合，余均直接缝合。术后脱水消肿治疗，踝关节功能位石膏托外固定并适度抬高，4周去除石膏开始踝关节功能锻炼。手术后45d开始部分负重。

图1 外翻型Pilon骨折术前X线片

2 结 果

术后定期复查踝关节X线片（图2），5例患者获12～19个月随访，平均15.7个月，踝关节功能按Mazur评价［4］，优2例，良2例，可1例，优良率80%。1例患者切口皮缘局部坏死，经换药治疗愈合，余患者切口愈合良好。未发生胫腓骨不愈合和踝关节不稳。

图2 术后第2天踝关节X线片

3 讨 论

3.1 分类：Pilon骨折临床上应用较多的分类方法为Ruedi-Allgower分型与AO/OTA分型。依据关节面粉碎程度和移位程度将Pilon骨折分为3型。Ⅰ型，关节面裂缝骨折，无移位；Ⅱ型，关节面骨折移位，不粉碎；Ⅲ型，关节面骨折移位粉碎。AO/OTA分型中A型，关节外骨折；B型，部分关节内骨折；C型，完全关节内骨折。目前尚无根据受伤机制对Pilon骨折进行分型的方法。本文根据受伤机制和X线平片表现提出一种新的临床分类方法。跖屈位受伤时Pilon骨折为踝关节面后方受损；中立位时，轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”形骨折；背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使临床上常说的“前踝”骨折；外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折并常伴有腓骨骨折；内翻位时，出现内侧骨折［5］。我们根据以上受伤机制和相应踝关节面的主要损伤部位将Pilon骨折分为垂直压缩型、内翻型、外翻型、跖屈型和背伸型。如此分型对骨折显露途径及内固定物的放置位置有一定指导作用。我们的临床体会，选择在压缩最严重的部位切口，复位植骨，并把钢板放置在此部位，显露最方便且支撑固定作用最大。如为垂直压缩型和内翻型可采用踝关节前内侧及腓骨后外侧联合切口，外翻型可采用踝关节前外侧切口，背伸型可采用踝关节前正中或前外侧切口，跖屈型可采用踝关节后外侧切口。

3.2 经腓骨入路适应证、禁忌证：Pilon骨折的经典入路为踝关节前内侧及腓骨后外侧联合切口。如患者踝关节前内侧软组织条件欠佳，则有切口感染、钢板外露的风险。近年来随着对Pilon骨折的认识提高和对软组织的重视，及引入骨折的个体化治疗新理念，踝关节前外侧切口逐渐被人们接受和采用。Grose等［6］采用单一踝关节前外侧切口治疗Pilon骨折（不外翻腓骨）。Mehta等［7］采用踝关节前外侧切口，并根据腓骨骨折与否联合或不联合腓骨后外侧切口。经腓骨入路是在踝前外侧切口的基础上外翻腓骨，其适应证、禁忌证与踝前外侧切口基本相同，尤其适用于外翻型C型Pilon骨折、累及踝关节前侧及外侧的B型Pilon骨折；不适用于踝关节面内侧粉碎塌陷的Pilon骨折。

3.3 经腓骨入路比单一踝前外侧切口更具优势：单纯的踝前外侧切口由于腓骨遮挡踝关节，关节面显露欠充分，对于踝外侧关节面粉碎塌陷的病例，则关节面不易复位。外翻腓骨可良好显露踝关节外侧，直视下以距骨为模板对关节面行解剖复位，降低了手术操作难度，缩短了手术时间。同时经腓骨入路采用踝前外侧切口，局部软组织覆盖好，减少了软组织并发症［6-7］。

手术中腓骨远折端剥离对踝关节的影响是本文的焦点。本组外翻型Pilon骨折均合并腓骨下段骨折、不同程度的下胫腓韧带损伤，外翻腓骨入路在剥离腓骨骨膜和附着其上的韧带时，注意严格骨膜下剥离，将下胫腓韧带留在胫骨侧并加以保护，胫骨复位后用细线修复缝合此韧带，而后复位腓骨并固定，必要时应用下胫腓螺钉固定下胫腓联合，重建踝关节稳定性。最后修复腓骨骨膜和其上附着的韧带，术后腓骨与骨膜韧带自然愈合重新获得稳定。没有发生因为韧带不可修复导致的踝关节不稳，亦未发生腓骨不愈合，有1例发生了下胫腓骨骨性融合。经过文献检索本文所介绍的方法未见有人报道应用于Pilon骨折，但有学者应用经腓骨入路显露复位固定后踝，治疗三踝骨折并取得较好治疗效果［8-9］。

本组病例均选择关节面损伤严重的病例，但患者踝关节功能评分和优良率与其他文献相差不大［10-12］，考虑可能有以下因素，Pilon骨折的预后主要与踝关节面能否解剖重建、内外踝和胫距3个关节间隙是否相等、骨折愈合前力线的维持以及可靠的内固定与早期功能锻炼相关，我们基本上做到这几点；Pilon骨折所致的腓骨骨折一般位于腓骨下段，断端离干骺端较近，多是松质骨血运较丰富，虽几乎游离腓骨，但所有病例均未发生腓骨骨不连。3.4 注意事项：①手术中剥离骨膜的技巧在于必须保留跟腓韧带的完整性，否则在复位腓骨时会发生外踝上移踝关节不稳。②老年人皮肤变薄，皮肤血运差，切口边缘容易发生坏死，术中应注意对软组织的保护，避免过度牵拉，剥离不易多，显露不易广泛。③术后行踝关节功能位石膏托制动或胫跖弹性牵引［13］4周，利于关节囊愈合，避免了踝关节囊及周围韧带松弛造成的踝关节不稳，也利于减轻切口张力。

总之，Pilon骨折治疗较困难，并发症较多，应根据患者骨折类型及软组织损伤程度制定个体化的治疗方案。经腓骨入路治疗外翻型Pilon骨折，好像是额外增加了一定创伤，但其他经骨入路一样有适应证，其并发症不是像人们所想象的那样高，同样也有一个逐渐被认识、熟悉和接受的过程。

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（本文编辑：赵丽洁）

R683.423

B

1007-3205（2012）07-0846-03胫骨Pilon骨折一般指累及胫骨关节面的干骺端骨折，常合并腓骨下段骨折（75%～85%）和严重软组织损伤［1］。对于高能量损伤Pilon骨折，其预后与骨和软组织的损伤程度、手术时机及手术方法质量和手术后的康复有关。本文介绍的方法可充分显露、重建胫骨远端关节面，同时植骨固定维持力线，最大程度地减小创伤，降低并发症，取得了较好的治疗效果。

2012-02-23；

2012-06-04

王伟（1982-），男，河北唐山人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事创伤骨科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：wuxiruidoctor@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.039