调强放疗在子宫颈癌中的研究进展

翟红岩

[摘要] 放射治疗是子宫颈癌治疗中的重要方式之一，传统体外放疗方式为全盆2野对穿放疗和（或）4野放疗，此种照射野包含了小肠、直肠、膀胱、脊髓等，导致消化系统、泌尿系统等急慢性并发症发生率较高，严重影响了患者的生活质量。调强放疗具有分别调节肿瘤靶区和降低邻近危及器官剂量的优势，使宫颈癌术后补充放疗、主动脉旁淋巴结转移的根治性放疗等成为可能，同时很好地保护了危及器官，临床近期疗效满意，毒副反应可以耐受。

[关键词] 子宫颈癌；放射治疗；调强放疗

[中图分类号] R737.33[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2012）16-0024-02

The progress of intensity-modulated radiation therapy (IMRT) for treatment of cervical carcinoma

ZHAI Hongyan

Department of Gynecologic Oncology, Taian Tumor Hospital in Shandong Province, Taian 271000, China

[Abstract] Radiotherapy is one of the most common treatments for cervical carcinoma. The conventional radiation therapy techniques involve either the whole pelvic 2 or 4 fields. This treatment region contains small intestine, rectum, bladder and bone marrow, so quality of life of patients are bad because of side-effects of digestive tract and urinary system. Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) can deliver a specified dose to the clinical target volume (CTV) and a reduced dose to the adjacent organs at risk. It makes possible to supplementary radiotherapy after hysterectomy and paraaortic lymph node metastasis. The adjacent organs at risk are well protected and the preliminary clinical result is encouraging.

[Key words] Cervical carcinoma; Radiotherapy; Intensity-modulated radiation therapy

子宫颈癌的放射治疗已有100余年的历史，体外照射与腔内治疗的配合治疗一直被作为子宫颈癌治疗的基本疗法。常规的体外照射以全盆外照射（whole pelvic radiotherapy，WPRT）为主，射野较大，膀胱、肠管受累较多，并发症发生率较高。尤其是对于子宫颈癌术后的患者，肠粘连的发生导致肠管活动性降低，小肠位置的下降导致照射野内受累体积增多，对照射剂量耐受性下降，并发症发生率增加，对患者的生活质量造成严重影响。调强放射治疗（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）作为近年来的放疗新技术，可通过进一步精确肿瘤靶区从而有效地降低邻近危及器官的受照体积，是一种可以降低并发症发生率的有效方法，可以达到提高肿瘤控制率、减少并发症的目的[1]，虽然其在妇科肿瘤中的应用时间较短，仅10余年的历史，但国内外已经有多篇有关子宫颈癌IMRT治疗的报道[2-4]。在子宫颈癌的根治性放疗、术后放疗及中晚期患者的放疗中，IMRT的剂量分布优势明显，但在替代后装放疗方面仍存在不同的声音。

1IMRT在子宫颈癌根治性放疗中的应用

腔内后装治疗是传统子宫颈癌放疗中重要的环节，但因为影响其剂量的因素很多，所以其照射剂量很难计算且不甚准确[5]，IMRT是否能获得比腔内放疗更为理想的治疗效果是研究的热点之一。Malhotra HK等[6]在2007年报道，IMRT技术可以复制出腔内后装放疗的正梨形剂量分布曲线，但如果限制了危及器官的受量，则IMRT治疗的中高危肿瘤靶区受照剂量低于腔内放疗，且60 Gy的照射体积是后装治疗的2倍，因此，认为子宫颈癌IMRT计划治疗优势并不优于后装治疗。2008年Assenholt MS等[7]对腔内后装、腔内后装+IMRT及单纯IMRT在子宫颈癌后程加量中剂量分布的优劣进行了比较，认为腔内后装+IMRT效果更胜一筹。研究显示，在子宫颈癌的根治性放疗中，IMRT或许可以取代传统的体外照射，但腔内后装这种近距离放疗的优势目前仍无可替代。

2 IMRT在子宫颈癌术后放疗中的应用

根治性子宫切除术后应予盆腔辅助放疗的常见指征：①阳性淋巴结、阳性宫旁组织或切缘阳性；②淋巴结阴性但原发肿瘤具有高危因素[8]。术后补充放疗有助于降低局部复发率、改善预后。常规体外照射方式通常为WPRT，由于受盆腔内肠管、膀胱等危及器官耐受剂量的限制，照射剂量仅能达到50～55 Gy，导致肿瘤控制率不理想。而IMRT技术可通过多叶光栅的调节，使射野内的剂量强度更加适合照射靶区，在保证危及器官安全的基础上，进一步提高了肿瘤靶区的照射剂量。DSouza WD等[9]对常规4野和8个非共面野的IMRT两种照射方式进行比较，发现IMRT不仅可以提高靶区剂量，还减少了危及器官的受照体积。照射野内IMRT组较WPRT组小肠受照体积至少降低18%；直肠受累体积至少降低了4%。国内黄曼妮、张福利等[10，11]的研究同样表明，IMRT能在安全范围内比WPRT显著地提高靶区剂量，且小肠、直肠、膀胱的受量均得到明显降低，差异有统计学意义（P均＜0.01）。

3 IMRT在中晚期子宫颈癌及腹膜后淋巴结转移治疗中的应用

传统对于中晚期子宫颈癌及腹膜后淋巴结转移的治疗主要为体外放疗和全身化疗，但疗效有限，近年来IMRT的应用在临床上得到越来越多的关注。Portelance L等[12]对10例中晚期子宫颈癌患者的体外照射分别制订了全盆常规放疗和IMRT两种方案，设计的靶区总剂量均为45 Gy，两种方案均考虑近距离腔内治疗时的附加剂量。研究对两组剂量-体积直方图进行比对，显示接受IMRT治疗的小肠受照射体积分别为（11.01±5.67）%（4野）、（15.05±6.76）%（7野）、（13.56±5.30）%（9野），均显著低于WPRT的（35.28±13.84）%（2野）和（34.24±17.82）%（4野）。同样，接受IMRT照射的直肠和膀胱也较WPRT组获得更大的受益。

腹主动脉旁是子宫颈癌淋巴结转移的好发部位。早在1972年，Fletcher GH等[13]的研究证实，部分腹主动脉旁淋巴结阳性的患者在给予普通外照射50 Gy后，在远期生存率上得以受益，但同时重度肠道并发症的发生率明显增高。在照射仅达到预防剂量45～50 Gy时，消化道发生Ⅲ级毒性反应的发生率高达5%～15%，使得腹主动脉旁淋巴结区的放疗进展缓慢，而IMRT的技术优势使该问题迎刃而解。Mutic S等[14]对4例伴有腹主动脉旁淋巴结转移的子宫颈癌患者给予了IMRT治疗。靶区剂量提高到59.4 Gy，结果显示肠管等危及器官的剂量可控制在范围以内，并发症无明显增加。同样，国内陈真云等[15]对28例子宫颈癌放疗后主动脉旁淋巴结转移的患者进行了IMRT治疗，显示IMRT技术可将靶区照射剂量提高到58～68 Gy，而同时危及器官得到很好的保护，效果显著。

4 IMRT在降低危及器官受量中的作用

靶区邻近正常组织受量的限制是放疗治疗量难以提高的主要原因。Mundt AJ等[16]对两组接受不同方式放疗的子宫颈癌患者急性消化道毒性反应的情况进行了对比研究。40例IMRT组与35例WPRT组的处方剂量均为45 Gy，每日分割剂量均为1.8 Gy。结果显示IMRT组更好地保护了危及器官，Ⅲ级毒性反应率为0，Ⅱ级毒性反应的发生率比WPRT组低30%。同时，Loiselle C等[17]对IMRT治疗中胃肠道系统和血液系统急性毒性反应等也进行了研究，对两组的剂量-体积直方图及血液系统毒性反应发生率等进行对比分析。研究表明，IMRT组对肠道和血液系统均有明显的保护作用。国内黄曼妮等[18]的研究结果也提示，在盆腔术后的放疗中，IMRT在提高靶区剂量及保护危及器官方面具有明显的优势。但肖锋等[19]在膀胱受量方面提出了不同的意见，对19例行全盆调强放疗的宫颈癌患者进行分析，利用DVH图分别评价膀胱和膀胱壁的受量，得出结论为调强计划中膀胱、膀胱壁的最小剂量、最大剂量差异均无统计学意义，简单地用整个膀胱受量评价膀胱壁受量，将会低估膀胱壁的真正受量，从而加大膀胱并发症的概率。

5 总结

调强放疗是当今采用技术实现放疗原则的必然趋势，定位在CT、PET-CT下实施，使肿瘤靶区的勾画更为精确，能通过射束内剂量强度的调整使放疗方案更加适合外形不规则的肿瘤，并对危及器官起到更有效的保护作用，因此调强放疗被公认为是放射治疗百余年历史中的一个革命性的进步[20]。尤其在妇科恶性肿瘤腹膜后淋巴结转移的治疗中，调强放疗具有明显的剂量优势，肿瘤局部控制率和临床症状缓解率高，放射副反应发生率低、程度轻，临床发展前景远大。但由于目前IMRT照射技术还是以常规分割为主，整个放疗疗程中，体位需重复20～30次，所以体位重复的精确性难以避免地影响了IMRT放疗的精确性和对危及器官的保护，放疗的精确性在体位固定的层面上难以得到保障。国内黄永惠等[21]的研究也表明，膀胱的充盈程度对宫颈位置的影响同样对放疗的精确性造成负面影响。总之，在子宫颈癌的临床治疗中，IMRT技术提高肿瘤剂量、保护正常组织的优势已经初步得以证实，在术后放疗、腹主动脉旁淋巴结的放疗中已取得较好的疗效，值得临床推广；而放疗精确性在体位的重复性等方面需要进一步改进。

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（收稿日期：2012-03-16）