调强放疗加腔内放疗治疗宫颈癌的临床研究

丁云霞　陈宏　曹学武　康保国

摘要：目的 观察研究宫颈癌进行调强放疗（IMRT）加腔内治疗的疗效及副反应。方法 185例（ⅡBⅣA）首治宫颈癌，采取全盆腔IMRT 27～29次，对盆腔内直肠、膀胱、小肠、股骨头及盆骨进行必要的保护，宫颈肿瘤组织的总量：59.4～63.8Gy（2.2Gy/次）；主要淋巴引流区总量：48.6～53.2Gy（1.8Gy/次）。盆腔或腹膜后淋巴结转移灶总量63.8～64.4Gy（2.2～2.3Gy/次）。盆腔IMRT后再行3～4次的腔内治疗，A点总量达78～82Gy（调强放疗+腔内治疗）。结果 放疗后近期效果达CR为98.92%。1年、2年及3年的生存率分别为：99.26%、88.24%及83.33%；无病生存率为：91.85%、84.71%及81.25%；盆腔未控率为4.44%、5.88%及8.33%。放射性直肠炎及膀胱炎发生率分别为3.78%～4.65%；0%～2.33%。结论 IMRT+腔内放疗治疗宫颈癌具有很好的治疗效果，盆腔控制率好，肠道及直肠膀胱放射的损伤及并发症低。

关键词：宫颈癌；调强放疗（IMRT）；腔内治疗；放射性直肠炎；放射性膀胱炎

以往宫颈癌的腔内外放射治疗是采用普通的盆腔等中心放疗+腔内放疗，直肠及膀胱的受照射面积大，基本包括了整个直肠及膀胱；宫颈肿瘤靶区及直肠剂量无差别，加上腔内治疗对直肠及膀胱的照射剂量，致使膀胱及直肠一些部位剂量很高，易造成放射损伤及并发症的产生。调强放疗可以在不明显增加正常组织剂量的同时提高肿瘤病灶剂量。从2009年01月～2012年12月，我们采用调强放疗+腔内放疗治疗185例首治宫颈癌，现将此方法的治疗效果及副反应报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 185例首治宫颈癌平均年龄42.4（20～90）岁，其中6例未生育。临床分型： 菜花型116例（62.70%），结节型35例（18.91%）， 溃疡型34例（18.38%）。Ⅰ期4例；ⅡA期14例；ⅡB期89例；ⅢA期39例；ⅢB期32例；ⅣA期7例。鳞癌146例；腺癌32例；腺鳞癌4例；透明细胞癌、小细胞癌及恶性黑色素瘤各1例。

1.2方法 治疗体位固定及定位：热塑体模固定；盆腔CT定位前4h患者开始服泛影葡胺造影水800～1000ml，适当憋尿，尽量排空大便。嘱患者在以后的治疗中，与CT检查时状况需要尽量一致。

靶区的勾画：GTV（肿瘤靶区）：包括宫颈肿瘤、靠宫颈肿瘤的宫体及阴道组织1.5～2cm范围。GTVnd：盆壁淋巴结、腹膜后淋巴结转移灶。CTV（亚临床病灶区）包括：从L4-5间隙开始到阴道的中部或下部（超出阴道GTV下缘1.5～2cm），需要包括宫旁的组织、骶前区域和盆腔的淋巴结引流区（髂总、髂内、髂外）+全子宫体及阴道中或下部（根据肿瘤的侵犯情况）。靶区的照射剂量：GTV 2.2Gy/次，CTV 1.8Gy/次；共27～29次，5次/w。GTV总量：59.4～63.8Gy；CTV总量：48.6～52.2Gy。宫颈肿瘤组织较大或盆壁淋巴结转移者，剂量偏大。盆腔淋巴结或腹膜后淋巴结转移的靶区（GTVnd），每次给予2.3Gy，总量63.8～64.4cGy。

放疗计划设计：一般要求98%以上的靶区要被处方剂量覆盖，靶区内尤其是GTV内无剂量冷点，靶区外无热点；直肠前壁及膀胱后壁无热点。大部分危及器官剂量限制能够达到：直肠V50 <50%；膀胱V50 <40%；小肠V30 <40%；股骨头V50 <5%。

IMRT结束后，随即开始Ir-192腔内放疗， 2次/w，A点剂量5～6Gy/次， 3～4次。治疗结束时A点总量达78～82Gy（IMRT+腔内治疗）。

1.3疗效及放射损伤评价 近期疗效和并发症的评价标准按WHO实体瘤疗效判定标准。分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD）；其中CR+PR为有效。放疗急性放射损伤及并发症采用RTOG放射损伤分级标准评估。

2结果

随访期6～54个月，平均25个月，随访率 98.9%（失访2例）。所有患者均为定期来科室复查或电话随访。放疗后满1年135例；满2年85例；满3年48例。

2.1调强放疗疗效 放疗后1～3个月宫颈肿瘤的消退情况：宫颈肿瘤完全消退者183例，CR为98.92%（183/185）；仅有2例患者的宫颈肿瘤未完全消退，其中1例为恶性黑色素瘤。185例生存率及无病生存率及盆腔未控率，见表1。

2.2放疗并发症情况 1、2、3年放射性直肠炎发生率分别为：3.78%、4.48%及4.65%；放射性膀胱炎分别为：0%、2.24%及2.33%。放射性直肠炎及膀胱炎均为Ⅰ～Ⅱ级，程度较轻。

3讨论

宫颈癌是剂量依赖性肿瘤，疗效随照射剂量的增加而提高。但由于盆腔解剖结构复杂，宫颈肿瘤病灶与直肠膀胱紧密相邻，盆腔内空肠、回肠、膀胱、直肠等周围正常组织耐受剂量的限制。在以往常规的二维治疗计划很难使肿瘤靶区获得理想的剂量分布，常规放疗后严重并发症的发生率达到4%～15%。有大约20～30%的患者出现放疗后并发症，其中放射性直肠炎约为10～20%，放射性膀胱炎约为3～5%[1]。山东肿瘤医院[2]报道宫颈癌简单的调强放疗，虽然盆腔内靶区的剂量大于常规放疗的剂量，但其结果显示直肠、膀胱及小肠的损伤比常规放疗轻，直肠、膀胱及小肠的急性及慢性的放射损伤发生率均低。芝加哥大学报道了多肿瘤中心对111例I-IVA期宫颈癌采用IMRT治疗进行前瞻性研究，3年的总生存率为78%，无病生存率69%。3年盆腔未控率14%，3年远处转移率17%。3级以上的放射急性反应及放射损伤率仅为2%及7%。显示宫颈癌的IMRT效果好，放射反应及损伤均较轻[3]。

虽然宫颈癌的IMRT有明显的优越性，但膀胱与直肠容积的改变，可能会影响到靶区位置的移动，造成靶区剂量及危及器官的照射剂量的变化。美国安德森癌症研究中心曾研究认为在进行盆腔调强放疗时，膀胱、直肠体积的变化对阴道穹窿位置移动会造成一定的影响。这样会引起肿瘤靶区的位置有所改变，小肠的受照射容积或剂量也会随之增大[4]。所以在调强放疗中需要考虑靶器官位置变动所引起剂量的变化。另有报道认为尽管在调强放疗中宫颈肿瘤组织不断缩小，直肠及膀胱的受照射体积逐渐增大，但调强放疗与常规放疗相比，直肠、膀胱及小肠的受照射体积或剂量仍较常规放疗少，这些危及器官均能受到一定的保护作用[5]。

尽管IMRT能够增加宫颈肿瘤病灶的放疗剂量，但不能完全取代宫颈癌的腔内放疗作用[6，7]，其60Gy 的照射体积是后装治疗的 2 倍，容易造成更多正常组织的损伤。IMRT外照在对盆腔淋巴引流区进行照射时，可以同时给予对宫颈肿瘤组织及淋巴结转移灶较高的剂量促进宫颈肿瘤组织尽快消退，恢复宫颈的正常形态，为后期的腔内放疗创造有利条件，并且可以适当减少腔内治疗的剂量。减少腔内放疗剂量可减少直肠及膀胱的受照射剂量，故调强放疗+腔内放疗法对直肠、膀胱的具有较好的保护作用。

本文中185例宫颈癌患者采用了调强放疗加腔内治疗的方法进行治疗，对直肠、膀胱、小肠、股骨头及盆骨进行了必要的保护，在保证宫颈肿瘤、淋巴结转移灶及淋巴结引流区域的必要的剂量后，尽量减少这些组织的受照射体积及剂量。根据患者的分期、宫颈肿瘤的大小及淋巴结的转移情况决定放疗剂量。完成3～4次的腔内治疗，使得A点的总量达78～82Gy（调强放疗+腔内治疗的剂量）。调强放疗结束后行腔内治疗时，大部分患者的宫颈形态恢复正常，肿瘤组织基本消退；超过50%患者的宫颈表面光滑；放置宫腔管比较容易，患者的痛苦明显减少，宫颈出血很少，阴道感染少。

1年、2年及3年的生存率分别为：99.26%、88.24%及83.33%；无病生存率分别为：91.85%、84.71%及81.25%；1年、2年及3年的盆腔未控率分别为4.44%、5.88%及8.33%；说明宫颈癌调强放疗治疗效果很好，盆腔内肿瘤的控制效果很好。与本院06年报道135例宫颈癌常规放疗疗效相同，并且副作用较轻，且发生率低。1年内放射性直肠炎及膀胱炎发生率为3.78%，0%；2年内直肠炎及膀胱炎发生率为：4.48%，2.24%。而本院常规放疗放射性直肠及膀胱炎的发生率较高：1年为：8.15%、2.96%；3年为：9.86%、4.23%[8]。

从本临床观察中，显示IMRT+腔内治疗对宫颈癌的治疗具有优越性：它可以在不增加肠道及膀胱外照射剂量的前提下，提高宫颈肿瘤病灶局部的剂量，恢复正常的宫颈形态，为随后的腔内治疗创造良好的条件；对盆腔及腹膜后淋巴结转移灶，在没有明显增加危及器官剂量的同时给予更高的放疗剂量，并且肠道及膀胱急性放射损伤均较轻，并发症发生率亦较低。IMRT对宫颈癌放疗剂量学的优势是否可以转化为较低的慢性并发症及长久的肿瘤控制，这还需要大量病例长期的临床随访验证。

参考文献：

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[4]Jhingran A， Salehpour M， Sam M， et al. Vaginal motion and bladder and rectal volumes during pelvic intensity-modulated radiation therapy after hysterectomy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2012， 82（1）：256-262.

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[6]Georg D， Kirists C， Hillbrand M， et al. Image-guided radiotherapy for cervix cancer： high-tech external beam therapy versus high-tech brachytherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2008， 71（4）： 1272-1278.

[7]Assenholt MS， Petersen JB， Nielsen SK， et al. A dose planning study on applicator guidede stereotactic IMRT boost in combination with 3D MRI based brachytherapy in locally advanced cervical cancer[J].Acta Oncol， 2008， 47（7）： 1337-1343.

[8]丁云霞，王永刚，刘跃，等.盆腔外照加铱源腔内治疗宫颈癌135例临床分析[J].实用医技杂志，2006，13（2）：183-185.

编辑/孙杰