青州市新型农村合作医疗支付方式改革的做法及成效

杨春花

［摘 要］青州市自2010年起实施了以总额预付为主要内容的新农合支付方式改革,对各定点医疗机构核定基金的年度预付总额,通过实行月度和年度控制,建立了约束机制,采取强化监控等措施保障支付方式改革顺利进行。一年多来,医疗费用不合理增长得到了有效遏制,参合农民受益程度明显提高,医疗机构得到了健康可持续发展。

［关键词］新型农村合作医疗；支付方式改革；总额预付

［中图分类号］F832［文献标识码］A［文章编号］1005-6432（2012）39-0040-02

青州市总人口91万,其中农业人口70万,市镇村定点医疗机构667处。2003年被山东省政府确定为首批新型农村合作医疗(以下简称新农合)试点市,经过十年的不断探索、完善和发展,构建起规范有序、保障有力、运行高效的新农合服务体系。自2007年开始多措并举控制医药费用不合理增长,取得了一定成效。2010年开始推行了“一定、双控、三防、全程监控”为核心、以总额预付为主要内容的支付方式改革,在工作实践中既加强过程管理又注重结果控制,实现了参合农民、新农合基金和医疗机构三方共赢,确保了基金安全,提高了基金使用效益。

1 实施支付方式改革的背景

随着新农合制度的完善和发展,特别是报销比例的不断提高,参合农民的就医需求得到充分释放,参合农民住院率由2003年的28%增长到2010年的56%,次均住院费用由1500元增长到3800元。医药费用的不断增长,造成新农合报销补偿后,农民就医的经济负担仍然较重。为此,青州市先期陆续采取了一系列控费措施,通过对住院率、次均住院费用实行双控管理和部分病种限额收费等,取得了一定效果,但由于当时的筹资水平偏低,住院有效补偿比只有30%～40%,而医疗机构的毛利率大于40%,所以医疗机构的自主控费意识并不强,没有从根本上控制医疗费用不合理增长。2011年潍坊市与青州市政府签订的《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作任务责任书》中明确提出了“新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%以上”,这为支付方式改革提供了很好的机遇。经过充分调研和论证,选择了以总额预付为主要内容的支付方式改革。

2 具体方法

21 一定,就是核定定点医疗机构的年度基金指标

第一,核定新农合年度可利用基金。按照参合人数和人均筹资标准计算年度内筹资总额(参合人数×人均筹资标准=年度内筹资总额),按规定提取风险基金和留有结余后,剩余部分即为年度内可使用基金总额(年度内可使用基金总额=年度内筹资总额-风险基金-基金结余)。第二,核定各医疗机构的付费指标,是关键环节。付费指标包括基础指标和服务能力指标。根据年度可使用基金总额,综合分析近三年各定点医疗机构的《定点医疗机构管理办法》和《协议书》执行情况,在广泛征求医疗机构意见的基础上,确定2008年实际发生的医药总费用为基数,以每年9%的增幅计算出各定点医疗机构年度应报销医药总费用,按政策范围内住院、门诊有效补偿比分别达到70%、40%的要求,测算出各定点医疗机构年度基金付费基础指标,基础指标占年度总付费指标的80%。综合考虑各医疗机构的卫生技术人员数(占60%)、实际开放床位(占20%)、当年出院人次等(占20%)服务能力指标,服务能力指标占总付费指标的20%。

22 双控,就是年度控制和月度控制

年初以签订协议的形式向各定点医疗机构下达年度总付费指标,按照该指标的十二分之一向各定点医疗机构预拨周转金,每月末对实际报销支出数进行核算,实际支出数小于指标数的,按实际支出数拨付；实际支出数大于指标数的,按指标数拨付。年末对全年实际支出和指标数统一核算,超支自行承担,结余结转下年。

23 三防就是建立协议约束、落实责任追究和强化分析预警三道确保基金安全的防线 (1)建立协议约束。按照《青州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》,市卫生局与各定点医疗机构签订了服务协议书,明确了双方的责任和义务,将基金预付总额、医药总费用、可补偿费用占比等作为关键控制指标进行重点监控。市合管办按协议要求组织日常督查,每月将督查发现的问题进行分类、汇总、反馈,医疗机构对存在的问题进行专题研究并出具书面整改意见,经院长签字后报卫生局存档备查。

(2)落实责任追究。按照山东省精细化管理的要求,并结合支付方式改革的实际情况,制定了《青州市新型农村合作医疗日常工作规范》,打造了“三规范四统一”的标准化服务体系,完善了新农合各项规章制度,理顺了工作流程,健全了县、镇、村级的近30个岗位职责,并按需设岗、以岗定责,全员竞争上岗,确保各岗位工作人员严格履责。对县、镇、村三级医疗机构的管理实行包靠制,要求包靠人员必须全面掌握所包靠单位的基本情况,随时监控、分析和发现问题,及时将问题消灭在萌芽状态。在明确岗位职责的同时,严格落实问责制,把履行职责和责任追究紧密结合起来,使各岗位责任人员尽职尽责地完成工作任务并确保工作质量。

(3)强化分析预警。将各医疗机构住院人次、次均住院费用、住院总费用及其增减变动情况全部纳入日常分析监控范围,对相关指标出现异常的,及时对其住院病历和收费明细项目逐项予以分析,随时警示并重点调度。严格落实基金运行情况分析和支付方式改革实施情况通报制度,对医疗机构控费不力造成的支出自行承担。每月按照3%的比例抽查分析参合病人的住院费用明细项目与处方、医嘱逐一核对。每年对5万余份出院病人病历、收费进行全部审核,对村卫生所按不低于60%的比例进行抽查,对超标准、超范围等违规行为从严从重处理。

24 全程监控

就是通过全覆盖的网络体系对基金运行全过程进行监控。一是加快信息化建设进程。推行了网络覆盖精细化管理,目前县、镇、村医疗机构纳入定点医疗机构的比例达到了99%,建立了省、市、县、镇、村五级网络化报销平台,为基金监控奠定了坚实的基础。二是实行系统审查制度。充分利用微机网络软件对所有报销凭证、住院费用清单逐一审核,确认报销支出是否符合规定。结合报销记录等信息,电话随访和入户调查相结合,核实病情、医疗费用和补偿费用,及时发现基金的安全隐患。同时实行不良信用记录备案制度,有不良信用记录的医疗机构纳入重点监控,对其住院参合病人实行日报制度,随时对其在院和出院病人进行明察暗访,确保其规范运行。三是加强监督考核。对各定点医疗机构各项数据指标实行月分析、季点评、半年考核、年终评估。每月将各定点医疗机构的医药收费情况、次均住院、门诊费用及其有效补偿比等进行分析通报,对数据异常的医疗机构先暂扣当月报销支出,再查明原因并采取相应的处理措施。每季度对医疗机构基金使用情况进行综合点评,分析存在问题,提出整改意见。每半年一次对各定点医疗机构进行考核,量化打分,奖优罚劣,年终进行综合考核评估,表彰先进,鞭策后进,对达不到标准要求的取消定点资格。

3 取得的成效

31 遏制了医药费用不合理增长

实行支付方式改革后,定点医疗机构由原来“花别人的钱”转变为“花自己的钱”,成本意识明显增强,自觉规避门诊转住院、超范围报销、冒名顶替、诱导消费、过度医疗等违规行为,超标准收费及乱收费等损害参合农民利益的行为也得到有效遏制,全市参合农民次均住院费用由394167元下降到373908元,同比下降514%。

32 促进了医疗机构可持续发展

在控费的影响下,各医疗机构结合各自实际,在调整服务模式、提高服务效率上下工夫,挖潜增效,节能降耗,通过限制医药费用增幅、新特药及高档抗生素的使用实行报批制度、药品收入不再计入科室收入以及控制药占比等措施,促使医务人员严格掌握出入院标准、合理检查、合理用药、规范收费,服务流程得以优化,服务标准大幅提升。二级医疗机构业务总收入同比增长325%,其中门诊收入增长3053%,门诊人次增长1312%,每门诊人次费用增加181%,住院收入下降256%,住院人次同比增长112%。

33 提高了参合农民受益水平

2011年全市参合农民住院有效补偿比达到了7003%,门诊有效补偿比达到了4018%,同比分别增长了6837%和8333%,报销封顶线提高到了10万元,共为86万人次报销医药费用16687万元,参合农民县域内住院自付费用占比下降到30%以下。

4 几点体会

41 筹资水平的提高为支付方式改革带来了前所未有的机遇随着筹资水平的增加,各地大幅度提高报销补偿比例,为总额预付制的实施提供了必要条件,使医疗机构控费由被动变为了主动。

42 基金分配基数要公平合理

只有付费指标分配公平合理,并与医疗机构达成共识,才能保证充分调动医疗机构参与支付方式改革的积极性和主动性。

43 配套措施必须到位

要完善各项规章制度,严格控制目录外费用,同时加大对推诿病人、让住院病人到门诊取药等违规行为的查处力度,确保既节约费用,又维护好参合农民利益。

44 公立医院补助政策需要进一步完善

实行支付方式改革能有效遏制过度医疗问题,但也不同程度的限制了医疗机构的收费,因此要强化政府责任,在确保农民受益程度的同时,进一步完善公立医院补偿机制,保证医疗机构健康、可持续发展。

45 必须坚持乡村卫生一体化管理不动摇

村卫生所是新农合运行的重要载体和平台,如果不实行一体化管理,就不能有效地对基金使用进行监管,套取、造假等现象就不可能有效避免,基金安全就不能有效保证。