不稳定型心绞痛患者hs－cTnI与GRACE评分的相关性及其临床意义

陕西省新安中心医院（西安710048） 王琴娥 焦芳芳

肌钙蛋白是诊断心肌梗死的公认敏感指标，然而随着肌钙蛋白检测灵敏度的不断提高，肌钙蛋白的升高在非心肌梗死人群中的检出率明显升高。不稳定型心绞痛（UA）患者由于心肌存在不同程度的损伤，肌钙蛋白被认为是评估其临床预后和危险分层的重要指标。全球急性冠脉事件注册（GRACE）风险评分系统是目前国内外指南推荐的对UA患者进行风险评估的方法，以帮助选择正确的治疗策略。本研究旨在观察UA患者血清中hs－cTnI水平，分析hs－cTnI水平与GRACE危险评分的相关性，探讨血清hs－cTnI在UA患者危险分层中的临床意义。

资料和方法

1 一般资料 UA患者241例，男152例，女89例；年龄36～81岁，平均61.7±1.08岁。临床症状、心电图、心肌标志物检测符合2007年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）发布的 UA/NSTEMI诊断和治疗指南；冠状动脉造影明确有1支或多支血管狭窄≥50%。排除标准：非ST段抬高型心肌梗死，ST段抬高型心急梗死，既往有心肌梗死病史，单纯由于冠脉痉挛所致变异性心绞痛，有卒中病史，心肌炎，肺栓塞，主动脉夹层，严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min），严重感染。

2 方 法 辅助检查：入院后立即采肘静脉血测定心肌损伤标志物，hs－cTnI，肌酸激酶同工酶（CKMB），入院第2天晨空腹采血测定血肌酐、血糖、血脂等生化指标。hs－cTnI的测定采用本院检验科电化学发光免疫法进行检测，测量范围为0.0017～17ng/ml，试剂购于罗氏诊断。GRACE危险评分：根据患者入院时情况进行GRACE评分，内容包括年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、是否有已知心脏事件、心肌酶标志物、ST段变化，理论分支范围2～383分，见表1。其中GRACE积分≤88为低危，89～118为中危，≥118为高危。

3 统计学处理 所有数据均使用SPSS18.0统计软件处理，计量资料采用均数±标准差表示，不符合正态分布的以中位数（Q1，Q3）表示。分类变量以百分数表示。正态分布和非正态分布的连续性变量的组间比较分别采用t检验或秩和检验。血清hs－cTnI与GRACE危险评分之间的关系采用Pearson直线相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 UA患者hs－cTnI的水平与GRACE危险分层的关系 ①将所有UA患者根据GRACE积分进行危险分层（低危组87例，中危组87例，高危组57例），分析对比各组hs－cTnI水平，发现随着GRACE评分的分值越高，hs－cTnI的水平逐渐升高。GRACE评分高危组患者hs－cTnI水平明显高于中危组（P＜0.05）和低危组（P＜0.001），中危组hs－cTnI水平较低危组高，但差异没有统计学意义（P＞0.05），见表2。②将所有UA患者按照血清hs－cTnI水平进行四分位数分组，分别为≤P25组（n＝61）、P26～P50组（n＝60）、P51～P75组（n＝60）、＞P75组（n＝60），比较各组的GRACE积分情况。分析发现＞P75组的GRACE积分显著高于≤P25组（P＜0.0001）、P26～P50组（P＝0.0003）、P51～P75组（P＝0.0015）；≤P25组的 GRACE积分显著低于＞P75组（P＜0.0001）；但≤P25组与P26～P50组、P51～P75组的GRACE积分间差异无统计学意义（P＝0.13、P＝0.07）；见表3。

表1 GRACE危险评分系统

表2 不同GRACE值之间的比较（±s）

表2 不同GRACE值之间的比较（±s）

项 目 低危组（n＝87） 中危组（n＝87） 高危组（57）cTnI（ng/ml）0.45±0.07 0.86±0.18 2.36±0.46

表3 GRACE四分位积分比较（±s）

表3 GRACE四分位积分比较（±s）

项 目 ≤P25 P26～P50 P51～P75 ＞P75 GRACE积分 58.16±3.65 93.80±4.19 96.29±4.73 120.6±5.25

2 UA患者hs－cTnI与GRACE危险评分的相关性分析 将UA患者外周静脉血中hs－cTnI水平与其GRACE危险评分进行Pearson直线相关分析，结果显示二者呈正相关（r＝0.64，P＜0.0001）。

讨 论

随着肌钙蛋白检测灵敏性的不断提高，肌钙蛋白的测定不再局限于对急性心肌梗死的诊断。文献报道198例年龄大于65岁的老年人，未曾诊断过心衰或心肌梗死，超敏肌钙蛋白T（hs－cTnT）的升高及变化与心衰和心源性死亡的发生率明显相关［1］。Lemos等及瑞典研究者对既往研究对象冻存血浆进行超敏肌钙蛋白的检测，对研究对象的随访6～10年后，均得出一致的结果，即超敏肌钙蛋白的升高与不良的心血管疾病预后及心因性死亡率的升高显著相关［2－3］。Omland等［4］对3679例稳定型心绞痛患者测定冻存血浆中的hscTnT，发现hs－cTnT升高与心因性死亡、心衰、以及除外冠心病的心因性死亡显著相关，在校正药物治疗、年龄、性别、吸烟史、hsCRP后，差异依然显著；在进一步对BNP进行校正后，该相关性依然显著。以上各项研究均提示超敏肌钙蛋白水平的升高对不良心血管疾病的预后有重要的预测价值。

全球急性冠脉综合征注册研究是目前世界上第一项针对急性冠脉综合征患者进行的多国家、前瞻性观察研 究，2007年更 新 的 ACC/AHA 指 南 指 出：GRACE风险评分是对急性冠脉综合征患者进行风险评估的方法之一。该研究虽只提示GRACE评分对ACS患者出院6个月内的死亡风险有很好的预测作用，但Tang等［5］新近研究指出，GRACE风险评分能准确预测ACS患者的远期死亡率，Tang等［5］通过研究检验了GRACE风险评分能否在另外一项纳入了1143例ACS患者的队列研究中预测远期死亡率，结果显示1057例出院存活着的GRACE风险评分成功预测了6个月、1、2、3及4年的死亡率，风险评分在各个时间点对ACS的3个亚组患者（不稳定型心绞痛组、非ST段抬高型心肌梗死组，ST段抬高型心肌梗死组）均起作用。从而证实了GRACE评分对包括不稳定型心绞痛患者在内的ACS患者远期预后的准确预测作用。

本研究发现不稳定型心绞痛患者入院时的hs－cT－nI水平与GRACE积分存在显著相关性。本研究将全部UA患者做GRACE危险分层后发现，高危组患者体内hs－cTnI水平明显高于中、低危组，UA患者临床风险的升高与hs－cTnI的明显升高是相关的；而中危组和低危组的hs－cTnI的差异无统计学意义，考虑可能与本研究纳入的病例数较少有关。将全部UA患者按照血清hs－cTnI水平进行四分位数分组后发现，hscTnI水平在＞P75组的GRACE积分明显分别高于其他3个四分位数组，提示hs－cTnI水平较高者，其GRACE分支亦较高，在危险层级中级别较高［5］，更应引起我们的关注。我们进一步进行相关性分析后发现，在UA患者中，hs－cTnI水平与其GRACE积分有良好的正相关关系，体现了hs－cTnI与GRACE评分的一致性，可辅助临床医生对疾病的严重程度进行快速判断。

综上所述，hs－cTnI是一项能够快速检测、可反应心肌损伤程度的生物标志物，在对UA患者的危险分层方面有着独特的价值，可对临床现有危险分层方法进行补充。UA患者hs－cTnI对其危险分层及治疗策略的选择具有一定的临床指导意义，可辅助临床医生对患者进行更科学、准确的早期风险评估。

［1］ de Filippi CR，de Lemos JA，Christenson RH，et al.Association of Serial Measures of Cardiac Troponin T Using a Sensitive Assay With Incident Heart Failure and Cardiovascular Mortality in Older Adults［J］.JAMA，2010，304（22）：2494－2502.

［2］ de Lemos JA，Drazner MH，Omland T，et al.Association of Troponin T Detected With a Highly Sensitive Assay and Cardiac Structure and Mortality Risk in the General Population［J］.JAMA.2010，304（22）：2503－2512.

［3］ Zethelius B，Johnston N，Venge P.Troponin I as a predictor of coronary heart disease and mortality in 70－year－old men［J］.Circulation，2006，113（8）：1071－1072.

［4］ Omland T，de Lemos JA.A Sensitive Cardiac Troponin T Assay in Stable Coronary Artery Disease［J］.N Engl J Med，2009，361：2538－2547.

［5］ Tang EW，Wong CK，Herbison P，et al.Global Registry of Acute Coronary Events（GRACE）hospital discharge risk score accurately predicts long－term mortality post acute coronary syndrome［J］.Am Heart J，2007，153：29－35.