Orem自我护理理论在重度OSAHS患者术后护理中的应用

西安交通大学医学院第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科病院（西安710004） 杜小滢 何翠林 吕 晖 侯 瑾

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是最常见的一种睡眠呼吸障碍性疾病，手术是治疗该病的行之有效的措施之一。为了更好的帮助患者安全渡过围手术期，促进术后康复及减少复发，我们结合Orem自我护理理论，制定出系统自我护理干预措施应用于接受手术治疗的重度OSAHS病人，效果良好。现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2010年1月至2010年10月我院住院的重度OSAHS患者40例，诊断标准采用2009年发表的OSAHS诊断和外科治疗指南［1］。随机分为实验组与对照组，各20例。实验组男19例，女1例，平均年龄39±9岁，BMI 32±6 kg／m2，AHI 54.1±12.1次／h。对照组男18例，女2例，平均年龄41±12岁，BMI30±5kg／m2，AHI 55.5±10.5次／h。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方 法 对照组：实施常规术后护理结合传统OSAHS术后健康教育。术后常规护理包括术后吸痰、吸氧、心电监护、病情观察、饮食指导、应用抗生素、心理护理等。实验组：对病人进行能改善自我护理能力的个体化自我护理干预，主要包括能改善健康的知识水平、自我概念、自护责任感和自我护理技能4个方面的干预措施。启动包括完全补偿性护理、部分补偿性护理和支持教育3个自我护理干预系统。①完全补偿性护理。此期为手术后24h之内。内容包括：密切观察生命体征：采用面罩吸氧及心电监护，重点观察血氧饱和度及心率、血压的变化，及时发现可能出现的上气道梗阻及缺氧表现。密切观察术腔肿胀情况：此期为咽腔组织及舌根肿胀的高峰期，尤其是已拔除气管插管的患者，极易因舌体肿胀或舌根后坠出现上气道梗阻，严重者需急诊行气管切开术。因此密切关注早期发现可能存在的梗阻和缺氧情况，就可以及时配合医生采用放置口咽通气道，加用脱水、消除肿胀药物等措施，可有效避免进行气管切开术，更可避免窒息死亡等更严重并发症的发生。适时清理咽腔分泌物，观察术腔出血情况：因患者咽腔及舌体有较多缝线刺激加之术后组织肿胀，患者多自觉咽部分泌物较多，频繁要求吸痰。此期应向患者及家属反复耐心讲解，使其了解反复多次吸痰会刺激切口有导致术后出血的风险，鼓励患者将分泌物吐出，便于观察是否有出血。当分泌物较多影响呼吸时，应及时轻柔操作吸出分泌物，保持气道通畅。颈部冷敷：可减少出血风险，并减轻术后疼痛。保持各种管路（吸氧管、导尿管、输液管）的通畅，并记录引流量。有效的交流：术后12h内舌体肿胀明显，患者交流困难，鼓励其应用纸、笔或简单的手势进行交流。此阶段重点为保障病人生命体征平稳，各个管道通畅，建立有效语言交流。②部分补偿性护理。此期为术后第2～10d左右，由护士补偿患者的自理不足。帮助患者逐步克服自理缺陷，满足自身需要，恢复部分自理能力，通过与患者商讨按共同制定的护理计划实施护理措施。具体内容包括：鼓励患者主动参与护理活动，如根据其术腔恢复情况及疼痛程度与患者共同制定饮食计划。原则上术后3d内应进低温冷流食，如患者自觉疼痛可耐受，应鼓励其尽早转为半流食。术后1周可进软食。根据患者平日饮食习惯，鼓励进高蛋白食物，促进恢复。鼓励患者尽早下床活动，可预防肺部感染等术后并发症的发生。向患者讲解药物含漱方法，督促其饭后漱口保持术腔清洁。此期因术腔肿胀仍存在，夜间仍可能发生不同程度的上气道阻塞。指导患者采用半卧位或侧卧位睡眠。③自我护理信息支持教育。自我护理信息支持教育从病人入院的第1天至出院随时进行。方法：教育需求的评估：对入选病人进行一般资料的调查，首先通过了解患者及家属的文化程度及认识能力，对其评估后制定出相应的教育计划，采取讲解与阅读方式，让病人和家属了解相关疾病医学基础知识，掌握自我护理观念。护士在与病人共同参与教育的过程中，必须使病人及其家属认识到在治疗护理过程中，不仅需要积极配合，而且必须学会掌握一些自我护理的方法，如定时口腔含漱，避免呛咳的进食方法，克服疼痛饮水进食等，对加快术后舌体及软腭功能恢复，起到很大的作用。护士需每日对患者的学习效果进行评价，及时反馈患者及家属的接受信息。心理支持：对患者及家属的心理状态和能力进行评估后，针对不同心理特点，分析病人的心理状态，帮助病人克服恐惧、紧张心理，给予耐心、有效的心理支持。将相关疾病的治疗方法，手术计划，术后护理及健康教育内容进行选择性讲解说明，也可将相关文字材料赠予病人阅读。如科里有相同疾病的病人，可采取互相交流的方式进行共同学习，培养病人学习兴趣，加强学习效果。如个别病人文化程度和接受能力较差，可邀请家属中有文化知识、有能力的人参与学习的全过程。向病人赠送自我护理宣传材料，同时根据每个病人的情况指出重点。④出院指导。全面交待注意事项，保持良好的生活习惯，包括健康饮食、适量运动、控制体重，保持健康的生活规律。戒绝烟酒，避免睡前服用浓茶、咖啡及镇静类药物。预防感冒、咽喉炎等上气道炎症。

3 统计学处理 数据不符合正态分布的以中位数（M）和四分位间距（QR）表示，符合正态分布的应用±s表示。使用SPSS13.0软件包，对组间及组内各数据进行两两比较，应用Mann－Whitney U检验和t检验。检验水准α＝0.05。

结 果

两组术前术后生活质量比较见附表。两组QSQ评分术前比较无显著性差异，术后两组评分均较术前明显提高。术后实验组QSQ评分明显高于对照组，两者比较有统计学意义。

附表 40例OSAHS患者手术前后QSQ评分比较

讨 论

手术是治疗OSAHS行之有效的方法。然而，由于手术操作集中于咽部这一呼吸道与消化道的共同开口，围手术期极易出现上气道梗阻、进食障碍导致的愈合延迟、感染，甚至并发应激性溃疡、心脑血管疾病等严重并发症。围手术期护理在术后康复中发挥着重要的作用。另外，有关手术治疗OSAHS的远期疗效，报道差别较大。有报道称［1］单纯行UPPP手术有效率仅为50%左右。张庆泉［2］报道了26例接受UPPP联合舌根中线切除的重度OSAHS患者，术后3年有效率为76.92%。康全清［3］等报告24例接受UPPP联合舌后部中线切除手术的患者5年随访，有效率为91.7%，但随着术后时间的延长，临床症状部分再次出现，PSG监测结果显示AHI亦逐渐增高，夜间最低血氧饱和度逐渐下降。因此远期的随访及防止复发也是亟待解决的问题。

自我护理的概念和自我护理理论是由美国护理学家Orem在1971年提出的，此模式在实践中经过不断的发展和完善，已引起越来越多的关注。Orem定义自我护理为个体为维护自己的生命、健康的功能、不断的生长发育和幸福所进行的自我照顾行为和活动，它通过满足已知的自我护理需求来完成的。该自我护理理论由3部分组成：自护理论、自护缺陷理论和护理照顾系统理论。护理系统分为完全补偿系统、部分补偿系统和支持－教育系统。我们尝试将这一护理模式引入OSAHS患者术后护理中，促进患者对自己健康的责任心，提高其自我护理能力，使其发挥自我保健能力，促使患者尽快承担自我照顾的责任。结果显示，术前实验组与对照组在生活质量方面无显著性差异，实验组患者经过个体化自我护理干预，术后3月随访，QSQ评分明显高于对照组。

QSQ是从大量OSAHS患者最常见的主诉中筛选、归纳和衍生出来的［4］，从白天嗜睡、白天症状、夜间症状、情绪、社会交往等5个方面统计出来的分数，较全面反映了OSAHS给患者生活质量带来的损害，其得分越高显示患者生活质量越高。其中文版本拥有较高的信度及效度［5］，是目前比较常用的评价OSAHS患者生活质量的专用量表。本研究结果显示，将Orem自我护理理论同临床护理实践相结合，制定出的系统自我护理干预措施应用于接受手术治疗的重度OSAHS病人，可改善患者术后生活质量。

［1］ 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44：95－96.

［2］ 张庆泉，张天振，李树峰，等.悬雍垂腭咽成形术加舌根手术的临床疗效分析［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（6）：409－411.

［3］ 康全清，郑国玺，侯 瑾，等.舌后部中线切除联合悬雍垂腭咽成形术的远期疗效观察［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45（5）：377－381.

［4］ Lacasse Y，Bureau MP，Sériès F.A new standardized and self－administered quality of life questionnaire specific to obstructive sleep apnoea［J］.Thorax，2004，59：494－499.

［5］ 霍 红，李五一，刘建汉，等.魁北克睡眠问卷简体中文版的翻译及信度和效度评价［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46：101－107.