盐酸氨溴索注射液静脉滴注联合硫酸沙丁胺醇和布地奈德雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重的疗效观察

陈 倩，安晓洁，陈 峰，胡卫民，刘盛辉

慢性阻塞性肺病 (COPD)是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。患者因感染等诱因而急性发作，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和 (或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等表现，称为慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD)，可引起呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症，甚至危及生命。COPD全球防治创议 (GOLD)提出AECOPD治疗原则:迅速改善患者症状，改善肺功能，减少细菌负荷，减轻支气管炎症反应程度，加快AECOPD恢复速度，缩短恢复时间。现对盐酸氨溴索注射液静脉输入联合布地奈德和硫酸沙丁胺醇雾化吸入治疗AECOPD的临床疗效进行观察，以探讨有效治疗AECOPD的方法。

1 资料与方法

1.1 病例纳入与排除标准 入选标准:(1)符合 AECOPD 诊断标准［1］; (2)AECOPD在2周内发生且需住院治疗;(3)所有患者均进行肺功能检查，肺功能损伤分级为Ⅱ级 (中度COPD)，第一秒末用力呼气量/用力肺活量 (FEV1/FVC) ＜70%，50%≤FEV1≤80%预计值。排除标准:充血性心力衰竭或慢性支气管炎合并心力衰竭、肺炎、心律失常、气胸、肺栓塞、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、闭塞性细支气管炎等患者。

1.2 一般资料 根据上述标准，从2009年10月—2010年10月我院收治的AECOPD患者中选取60例作为研究对象，将60例患者随机 (按照来诊顺序，奇数入治疗组，偶数入对照组)分为治疗组和对照组，每组30例。两组患者的性别构成、年龄、病程、烟龄间差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)，具有可比性。

1.3 治疗方法 对照组给予持续吸氧(1.5 L/min)、规范抗感染、解痉平喘祛痰等常规治疗，不使用雾化治疗，不使用糖皮质激素。治疗组在对照组基础上，予雾化治疗，硫酸沙丁胺醇2 ml、布地奈德0.5 ml，二者混合溶于0.9%氯化钠溶液5 ml中，加入雾化装置，氧流量5 L/min，吸入15～20 min，3次/d。两组均治疗7 d。两组祛痰药均选用氨溴索 (沐舒坦)30 mg静脉滴注，3次/d。抗生素按照COPD住院患者应用抗生素参考表［1］选用2代头孢菌素或β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂，用前做皮肤试验合格。解痉药均选用0.9%氯化钠溶液250 ml，氨茶碱0.25 g缓慢静脉滴注，1次/d。

表1 两组患者的一般情况比较Table 1 Comparison of the basic situation between two groups

1.4 观察指标 观察两组患者的急性呼吸困难缓解时间、住院天数及临床疗效

1.5 疗效评价标准 显效:治疗7 d咳嗽、咳痰明显减轻或消失，肺部啰音明显减少或消失，X线检查示炎症大部分吸收或完全吸收，白细胞正常或明显下降，血小板明显下降。有效:治疗7 d咳嗽、咳痰减少，啰音减少或呼吸音粗，X线检查示炎症有所吸收，白细胞、血小板有所下降。无效:临床症状和体征、实验室检查无改善或者加重，甚至死亡。

1.6 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验;等级资料以例数和率表示，组间比较采用秩和检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 治疗后，治疗组显效17例，有效10例，无效3例;对照组显效8例，有效19例，无效3例，两组疗效间差异有统计学意义 (u=328.5，P=0.046)。

2.2 两组呼吸困难缓解时间比较 治疗后，治疗组平均呼吸困难缓解时间为(4.30±1.39)d，对照组为 (5.73±2.08)d，两组比较差异有统计学意义 (t= －3.132，P=0.003)。

2.3 两组治院天数比较 治疗组患者的住院天数为 (8.70±3.17)d，对照组为(12.16±3.97)d，两组比较差异有统计学意义 (t=－3.733，P=0.000)。

3 讨论

COPD在美国已位居死亡原因第3位，居全球第4位。在我国，同样是严重危害人们身体健康的慢性呼吸系统疾病［2］。感染为引起AECOPD的主要原因，严重的AECOPD患者可伴有肺动脉高压和右心功能不全［4］，故AECOPD的治疗至关重要。GOLD提出，AECOPD的治疗应符合患者的长期需求，以达到延缓疾病进展、缓解症状、改善运动耐受性、改善健康状况、防治并发症、防治急性加重和降低死亡率的目标。临床上多采用吸氧、抗感染、扩张支气管、促进排痰等综合治疗方法。

有效控制感染和祛痰治疗是AECOPD治疗的关键［5］。本研究重在观察氨溴索联合雾化治疗的效果，抗生素选择按照COPD住院患者应用抗生素参考表［1］选用2代头孢菌素或β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂，不在此处讨论。本观察选用盐酸氨溴索注射液为祛痰药物。治疗组与对照组均应用该药物，临床疗效有差异。观察中发现应用盐酸氨溴索可以有效地促进痰液排出，考虑与该药物的作用机制密切相关。盐酸氨溴索注射液为溴己新在体内的代谢物，能够调节浆液与黏液的分泌;降低痰液黏度，增强纤毛摆动，易于痰液排除;促进纤毛上皮的再生和纤毛正常功能恢复，有呼吸道自净功能，保持气道通畅［6］;刺激肺泡Ⅱ型细胞合成及分泌表面活性物质，改善肺组织顺应性;抗炎、抗氧化，协同与提高抗生素药效等作用［7－8］。国内外已经有大量的研究显示氨溴索辅助治疗AECOPD疗效肯定。

《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》2007年修订版指出:短效β2－受体激动剂较适用于AECOPD的治疗，AECOPD住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性。本研究选用硫酸沙丁胺醇联合布地奈德雾化吸入，结果显示治疗组的呼吸窘迫缓解时间及住院天数明显少于对照组。沙丁胺醇为选择性β2－受体激动剂，具有扩张支气管的作用，其在气管内吸收较慢，而且不易被体内的硫酸酶破坏，所以作用较强而持久。吸入后1～5 min生效，可持续4～6 h。布地奈德是目前临床上惟一可雾化给药的吸入型糖皮质激素［9］，药理毒性显示单剂量吸入3.2 mg布地奈德对血浆皮质醇水平的抑制作用与口服10 mg泼尼松龙相仿。雾化吸入布地奈德直接作用于气道，与激素受体结合发挥抗炎作用，可有效减轻气道的局部炎症反应，减少腺体分泌，修复气道［10］。未与激素受体结合的布地奈德可与胞质内的不饱和脂肪酸结合形成复合物，该复合物可通过酯解作用形成游离的布地奈德，再次与激素受体结合，进入细胞核发挥抗炎作用，从而延长了布地奈德在肺部的储留时间，加强了肺部局部抗炎效果［11］。而这种独特药理作用仅发生于肺部细胞中，在血中布地奈德会被迅速清除掉，从而不产生明显的全身不良反应［12］。两药联合雾化吸入，一方面可因支气管舒张作用，增加激素进入支气管树的药量;另一方面，使激素受体活化，β2－受体敏感性增强，使患者在治疗早期的疗效显著提高，起到协同作用［13］。谭文华等［14］研究发现雾化吸入沙丁胺醇联合布地奈德能明显的降低气道的阻力，改善肺功能，缓解患者临床症状。

AECOPD要早期诊断，并给予正确的治疗，延缓疾病进展，降低死亡率，改善患者生活质量及减轻社会、经济负担。本研究结果显示盐酸氨溴索辅助治疗AECOPD效果确切，联合硫酸沙丁胺醇、布地奈德雾化吸入可以快速缓解临床喘憋、呼吸急促等呼吸困难症状;同时可以减少患者住院天数。但是影响其预后的因素较多，本研究样本量较少，故需大样本多中心研究进一步观察其疗效。

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3 王吉耀.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:7.

4 李松明，张继先，汪毅，等.盐酸氨溴索(沐舒坦)在AECOPD合并呼吸衰竭者的临床观察［J］.临床肺科杂志，2011，16(1):55－56.

5 费忠亭，王祥，徐蓓，等.排痰机对AECOPD合并呼吸衰竭患者抢救治疗中的意义［J］.临床肺科杂志，2009，14(5):671.

6 朱金山.氨溴索联合布地奈德雾化吸入治疗AECOPD的临床观察［J］.医药论坛杂志，2011，32(14):30－32.

7 王建军.胸外科围术期肺功能保护的防治策略－盐酸氨溴索 (沐舒坦)临床应用体会 ［N］.医师报，2008，12.

8 吴雪红，施学文，戴文献，等.早期大剂量盐酸氨溴索联合持续正压通气治疗新生儿胎粪吸入综合症的临床研究［J］.临床肺科杂志，2009，14(12):1661－1659.

9 张佩红，陈啸洪，张满燕.布地奈德混悬液雾化吸入治疗婴幼儿鼻炎疗效观察［J］.中国全科医学，2010，13(6):1906.

10 杨义健.布地奈德联合沙丁胺醇雾化吸入治疗COPD的疗效 ［J］.中国现代医生，2011，49(6):33－34.

11 Maltais F，Ostinelli J，Bourbeau J，et al.Comparison of nebulized andoral paradiso love with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease a randomized controlled trial［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，165(5):698－703.

12 王瑞华.布地奈德联合沙丁胺醇雾化治疗毛细支气管炎52例疗效观察［J］.海南医学院学报，2010，16(7):875－877.

13 叶永青，赵祥玲，王秀芬.布地奈德联合沙丁胺醇雾化吸入对慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗作用［J］.中华现代内科学杂志，2008，5(3):222－224.

14 谭文华.沙丁胺醇联合布地奈德雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病变加重期疗效分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2009，12(7):1097－1098.