胃肠减压在胃癌根治术后有效性的Meta分析

侯立朝，王海久，樊海宁，邓 勇

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球恶性肿瘤中居第4位，死亡率居癌症死因的第2位。全球每年新增胃癌患者约80万例，每年约有70万人死于胃癌［1］。胃癌的发病率具有明显的地域差异，近几十年来胃癌的发病率及死亡率在欧美等国家呈迅速下降趋势，但在日本、韩国及中国等东亚国家却呈上升趋势［2］。胃癌的治疗包括外科手术、化疗、放疗以及免疫治疗等手段在内的综合治疗，而外科手术仍是目前可根治胃癌的首选治疗方法，也是惟一可能治愈胃癌的方法［3］。胃肠减压是胃癌手术常见的操作技术，用于预防术后胃肠道内的积气积液，减轻胃肠内的压力，有利于术后胃肠吻合口的愈合和胃肠功能的恢复，因此，在2002年之前胃肠减压是腹部术后的常规治疗措施［4］。Carrere等［5］通过对胃切除术患者术后留置胃肠减压价值的随机对照试验，比较术后胃肠功能恢复时间、术后恢复过程及并发症的发生率，提出常规术后预防性胃肠减压对择期胃切除术患者是不必要的。随着理论研究的不断深入，支持常规应用胃肠减压的传统理论受到了质疑。本研究通过全面检索当前的随机对照试验，旨在系统评价胃肠减压在胃癌术后的有效性和安全性，以期为临床实践提供高级别的证据。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验 (randomized controlled trials，RCT)。

1.1.2 研究对象 纳入标准:患者经病理学及细胞学检查确诊为胃癌，性别和民族不限，无严重的心肺疾病;失访率＜20%。排除标准:腹腔镜辅助下行胃癌根治术的患者;晚期或复发的胃癌患者。

1.1.3 干预措施 胃肠减压组胃癌根治术后常规放置胃肠减压管，非胃肠减压组不放置胃肠减压管。

1.1.4 测量指标 第一次通气时间 (即术后开始排气的时间)、肺部并发症发生率、切口感染发生率、吻合口漏的发生率、住院时间。

1.2 文献检索 计算机检索Cochrane Library(2011第三期)，PubMed(1966年1月—2011年10月)，EMBase(1974年1月—2011年10月)，中国生物医学文献数据库 (CBM，1978年1月—2011年10月)，中文科技期刊全文数据库 (CSJD，1989年1月—2011年10月)，中国期刊全文数据库 (CJFD，1994年1月—2011年10月)。中文检索词包括“胃肠减压、胃癌”，英文检索词包括“nasojejunal decompression、gastric cancer、stomach cancer、stomach carcinoma”。所有检索策略经多次预检索后予以确定。采用Google Scholar、Medical martix等搜索引擎查找相关文献，追查纳入文献的参考文献，并与本领域专家联系，获取相关信息。

1.3 文献筛选及资料提取 两位研究者独立阅读文献并进行筛选，阅读所获文献的文题及摘要，剔除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准，对有分歧而难以确定其是否纳入的文献通过讨论或由第三位研究者决定其是否纳入，原文中未描述清楚的资料尽量与作者取得联系予以补充。两位研究人员独立地进行资料提取，填写资料提取表格，并交叉核对提取的资料，缺乏的资料通过与该临床试验负责人联系予以补充。由一位研究人员录入数据，另一位核对。对于重复发表的文献选取报道最新和最全面的文献。

1.4 质量评价 采用Cochrane Handbook 5.0评价标准，包括随机方法、分配隐藏、盲法实施 (研究对象、治疗方案实施者和研究结果测量者)、结果数据的完整性 (失访和退出)、选择性结果报道偏倚、意向性分析 (ITT)等。

1.5 统计学方法 采用国际Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件，计数资料采用风险比 (Risk Ratio，RR);计量资料采用加权均数差 (Weighted Mean Difference，WMD)或标准化均数差 (Standard Mean Difference，SMD)。各效应量均以95%可信区间 (Confidence Interval，CI)表示。首先对纳入研究进行临床异质性和方法学异质性分析，按照临床同质性和方法学同质性对各研究进行亚组分析，然后分析亚组内的统计学异质性。根据可能出现的异质性因素进行亚组分析，各研究间的异质性采用χ2检验。根据可能原因划分亚组，若亚组内各研究间无统计学同质性 (P＞0.1，I2＜50%)，采用固定效应模型对各研究进行Meta分析;如各研究间存在统计学异质性 (p＜0.1，I2＞50%)，应先分析异质性来源，若无明显临床异质性且无法找到确定的统计学异质性来源，可采用随机效应模型进行分析;如存在明显的临床和方法学异质性，则采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检电子数据库共获得文献328篇，去重后共获得相关文献262篇，通过阅读文题、摘要，排除临床试验、综述、读者来信以及不相关的文献共216篇，剩余46篇文献通过阅读全文进一步确定，排除重复发表的文献，最终纳入6篇随机对照试验进行Meta分析。纳入各研究试验组和对照组基线具有可比性 (见表1)。

表1 纳入研究的基本特征Table 1 Characteristics of the included randomized controlled trials

2.2 Meta分析结果

2.2.1 第一次通气时间 除Yoo等［8］的研究外，其余5篇研究均报道了第一次通气时间，纳入研究间有统计学异质性 (I2=71%，P=0.03)，采用随机效应模型，Meta分析结果显示:胃癌根治术后胃肠减压组与非胃肠减压组第一次通气时间比较，差异有统计学意义〔MD=－0.50，95%CI(－0.94，－0.06)，见图1〕。排除与其他研究结果明显不一致的Carrere等［5］的研究，敏感性分析结果显示:两组第一次通气时间比较，差异无统计学意义〔MD=－0.28，95%CI(－0.63，0.08)，见图2〕。

2.2.2 肺部并发症发生率 除 Wu等［6］和 Jiang等［10］的研究外，其余4篇研究报道了肺部并发症发生率，纳入研究间无统计学异质性 (I2=0%，P=0.38)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示:胃癌根治术后胃肠减压组与非胃肠减压组肺部并发症发生率比较，差异无统计学意义〔RR=0.77，95%CI(0.43，1.39)，见图3〕。

2.2.3 切口感染发生率 除Wu等［6］、Yoo等［8］和Jiang等［10］的研究外，其余3篇研究均报道了切口感染发生率，纳入研究间无统计学异质性 (I2=6%，P=0.10)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示:胃癌根治术后胃肠减压组与非胃肠减压组切口感染发生率比较，差异无统计学意义〔RR=0.39，95%CI(0.12，1.20)，见图4〕。

2.2.4 吻合口漏的发生率 只有 Lee等［7］和 Doglietto等［9］的研究均报道了吻合口漏的发生率，纳入研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.55)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示:胃癌根治术后胃肠减压组与非胃肠减压组吻合口漏发生率比较，差异无统计学意义〔RR=0.77，95%CI(0.33，1.81)见图5〕。

2.2.5 住院时间 除 Wu 等［6］、Lee等［7］和 Yoo等［8］的研究外，其余3篇研究均报道了住院时间，纳入研究间有统计学异质性 (I2=85%，p＜0.0001)，采用随机效应模型，Meta分析结果显示:胃癌根治术后胃肠减压组与非胃肠减压组住院时间比较，差异无统计学意义〔MD=－2.70，95%CI(－3.92，－1.47)，见图6〕。

图1 第一次通气时间的Meta分析Figure 1 Meta analysis of the first time to flatus

图2 第一次通气时间的敏感性分析Figure 2 Sensitivity analysis of the first time to flatus

图3 肺部并发症发生率的Meta分析Figure 3 Meta analysis of incidence of pulmonary complications

图4 切口感染发生率的Meta分析Figure 4 Meta analysis of incidence of wound infection

图5 吻合口瘘发生率的Meta分析Figure 5 Meta analysis of incidence of anastomotic leak

图6 住院时间的Meta分析Figure 6 Meta analysis of hospital stay

3 讨论

胃肠减压术是胃肠外科常用的操作技术，尤其在胃癌根治术后更是作为一种常规的治疗手段。其利用负压吸引的原理，将胃肠道积聚的气体和液体吸出，进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气，术后吸出胃肠道内的气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和切口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，以促进消化功能的恢复［11］。但有文献报道，持续性负压吸引存在许多不足，如果负压吸引力偏大，容易使胃黏膜吸附于胃管头端的小孔内，造成胃黏膜出血、坏死。另外，持续性负压吸引每天吸出大量液体，在患者不能进食的情况下，容易导致水、电解质、酸碱平衡紊乱［12］。王会英等［13］评价了不同胃肠减压方式对胃癌根治术后患者胃肠功能恢复的影响，观察组进行无负压方式自然引流胃液，对照组采用一次性负压球持续负压吸引方式引流胃液。两组术后3 d日均胃液量、不适症状及术后并发症发生情况均无显著差异;观察组的排气时间、胃管留置时间及术后住院时间均较对照组短，差异有显著性。

本研究结果显示，与非胃肠减压组比较，胃肠减压组并不能加速胃肠道功能的恢复，也不能降低吻合口漏的发生率，还可能会延长住院时间，两组切口感染、肺部并发症发生率比较，差异无显著性。来自亚洲的三个大样本的随机对照试验表明，胃癌根治术后不必要常规行胃肠减压［6－8］。同时，胃肠减压会给患者带来严重不适，整个操作过程还可能会损伤呼吸道和消化道［14］。胃癌根治术后，特别是毕Ⅱ式胃空肠吻合术后，十二指肠残端可能是术后早期发生消化道瘘的一个潜在危险因素，特别是在D2淋巴结清扫术后，由于切除了腹腔干周围的交感神经和副交感神经，严重影响了胃肠道的功能，因此，直到现在胃肠减压仍是胃癌根治术后常规治疗的一部分［15－17］。

本研究纳入的研究均为随机对照试验，方法学质量比较高。但由于外科手术本身的原因，该类研究无法对术者和患者做到盲法，可能存在测量偏倚和实施偏倚;本研究所纳入的随机对照试验由不同的研究中心或单位完成，加之不同术者在手术技能和操作上难以达到标准化的要求，且影响胃癌术后并发症的因素是多方面的，在术中处理和术后治疗方面也有一定的差别，这些在一定程度上可能会影响本研究的论证强度。

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