10例睡眠性头痛临床分析

黄焰朱凯云廖华印陈俊抛田新良

10例睡眠性头痛临床分析

黄焰*朱凯云△廖华印※陈俊抛*田新良※

目的分析睡眠性头痛的临床特点，提高对睡眠性头痛的认识和改善治疗效果。方法分析2006年7月至2010年10月诊治的10例睡眠性头痛的临床表现及治疗结果，并结合文献进行总结。结果10例病例中男4例，女6例，发病年龄从24至61岁，全部病例中6例使用了碳酸锂口服治疗，5例头痛发作完全停止，1例无效而改用氟桂利嗪口服治疗，发作停止；3例则使用了洛美利嗪治疗，头痛发作停止；2例（包括上述提到的1例）使用氟桂利嗪治疗发作停止。结论应提高对睡眠性头痛的认识，首选碳酸锂治疗，如果碳酸锂无效或因药物副作用或其它原因不能使用碳酸锂，则可使用洛美利嗪或氟桂利嗪亦有效。

睡眠性头痛 诊断 治疗

睡眠性头痛 （hypnic headache，HH）是一种较少见原发性头痛类型，Raskin［1］于 1988年对其做了较为详细的描述，最初所观察的病例为5例男性和1例女性，年龄在65至77岁之间，他们总是在夜间睡眠中因两侧短暂的头痛发作而被唤醒，伴恶心，但无其他自主神经症状，头痛发作出现在每晚基本相同的时间，有时在睡梦中，并且每晚不止发生1次，其确切患病率尚不清楚。1998年美国Mayo医院头痛门诊统计HH占所有头痛门诊患者的0.07%［2］，2003年Evers等［3］报告睡眠性头痛占门诊头痛患者的0.1%，台湾的Liang［4］统计HH占头痛门诊患者的0.3%，国内于挺敏［5］报告了2例HH。我们将在临床工作中诊治的10例报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 序贯入组：广东省第二人民医院、广州市番禺区中医院、广东三九脑科医院2006年2月至2010年11月期间门诊病房诊治的10例HH患者，均达到国际头痛学会的诊断标准［6］。排除标准：在觉醒时有类似头痛发作者；患有丛集性头痛和其他三叉自主神经头痛的患者。所有患者均进行详细的神经系统检查。

1.2 实验室检查 所有患者均行头部MRI或头部CT检查；并行血常规、血生化、血沉、抗“O”、C－反应蛋白和类风湿因子（rheumatoid factor，RF）等检查。

1.3 疼痛程度评分方法 采用数字疼痛分级法（numeric pain scale，NPC）：0～10分评分法，0分为不痛，10分为最剧烈疼痛［7］。

2 结果

共收集HH10例，男4例，女6例，男∶女＝2∶3，10例患者首次发作头痛的年龄是24至61岁（36.7±11.03岁），就诊年龄30至61岁（42±10.54岁）。主要临床特征如附表（表1）所示。

头痛时间：午夜03：00发作的5例，03：00以后发作的3例，00：00前发作的1例，没有固定发作时间的1例。2例白天睡觉或打瞌睡也会发作头痛。头痛部位：双侧头痛的8例，偏侧头痛的2例。10例中有有2例发作时分别伴有恶心、视物模糊和畏声、畏光。2例既往有其他头痛史，病例1在2001年至2004年有过晨起头痛病史，近1年来有1～4次／个月的紧张型头痛发作 （此患者因HH 1个月就诊，日期为2006年7月7日），病例8有偶发紧张型头痛病史。躯体其他病史：病例7例有过甲亢病史，已治愈。病例9有胃炎病史。

所有患者神经系统检查无异常发现。10例中病例3、5、10头部MRI未见异常；病例7头部MRI示脑白质少许缺血灶，枕大池蛛网膜囊肿；病例8头部MRI示幕上弥漫性脑萎缩，病例9头部MRI示部分性空蝶鞍；病例1、2、4头部CT未见异常，病例6头部CT示松果体钙化。所有患者的血沉、血常规、生化检查均在正常范围。

10例患者有6例采用了碳酸锂治疗，剂量为250 mg／次，3次／d，其中1例无效改用氟桂利嗪；2例采用氟桂利嗪治疗，剂量5 mg／晚，头痛发作停止；3例使用洛美利嗪治疗，剂量2次／d，5 mg／次，头痛发作停止。

经上述治疗，我们对所有患者进行了随访，随访时间为1.5～3年，在6例使用碳酸锂预防治疗患者中，3例连续服用碳酸锂3个月后渐停服，未再有头痛发作，1例停药1年后复发，再服仍有效；1例停药10 d后复发，需继续服用，1例连续服用10 d无效改服氟桂利嗪有效；2例服用氟桂利嗪者（包括上述1例），连续服用3月后停服，未再有头痛发作，1例停药14个月后复发，再服仍有效；3例服用洛美利嗪者，2例连续服用3个月后渐停服，未再有头痛发作，1例停服1周后复发，继续服用维持疗效。

3 讨论

国际头痛学会在国际头痛疾患分类（第二版）（ICHD-2，The International Classification of Headache Disorders，2nd edn）里对HH的定义是［6］：总是在睡眠中唤起患者的钝性头痛。睡眠性头痛的诊断主要根据临床表现。诊断标准［6］是：①符合标准B～D；②仅发生于睡眠中，痛醒患者；③至少具有以下特征中的两项：①每个月发生15次以上；②醒后疼痛持续时间≥15 min；③首次发生于50岁以后；④无自主神经症状和仅有恶心、畏光、恐声中的一个症状；⑤除外其他疾病引起的头痛。我们报告的患者虽然均达到了国际头痛学会制定的诊断标准，但头痛发作平均年龄为36.7岁，与既往报道的偏小，我国于挺敏［5］报告2例HH年龄均小于50岁，而且近来已有多名作者报道儿童和少年患有HH［8－10］。故Prakash［7］认为HH患者的发病年龄应比原来认为的范围宽。我们的10例患者双侧头痛的8例（80%），偏侧头痛的2例（20%），此与台湾的Liang［4］和法国的Donnet［11］报道类似。头痛程度为轻度1例、中度的5例（50%），重度的为4例（40%），此比例亦与国际上其他作者报道的类似［11］。头痛性质以钝性痛 （胀痛和麻木样痛）为多见（60%），其次搏动性痛和锐痛（针刺样痛和抽痛）各20%。虽然国际头痛学会给与HH的定义为钝性疼痛，然而在既往报道中有搏动性痛、针刺样痛、爆炸样痛等［11］。因此，有作者提出应对此标准进行修改［11］，我们也赞同此观点，因为HH的中心特征应该是睡眠中痛醒。HH头痛发作频率为每晚1～6次，头痛持续时间为10～60 min，有作者报道最长可达6 h［12］，而我们观察到的则比较短，绝大部分在20 min左右。我们注意到病例1诉，每次睡眠时间越长则头痛发作持续的时间越长，既往未见类似报道。我们的10例患者中8例无伴随症状，另外2例分别伴有恶心和畏光。Liang报告［4］的17例HH中有1例伴有呕吐，他们认为ICHD-2睡眠性头痛诊断标准中的头痛特征可能太严格，需要修订。我们也诊治过1例伴有恶心、呕吐和畏声畏光的类似HH患者，因为不符合ICHD-2的诊断标准，故未收入此论文的病例中。我们给患者行影像学检查显示部分病例有脑白质少许脱髓鞘、大枕大池、幕上弥漫性脑萎缩、部分性空蝶鞍和松果体钙化等，这些影像学的表现无特异性，目前没有证据表明其是头痛的病因。 病例1在就诊前的2年有过3年的晨起头痛病史，后来有2年头痛停止，众所周知，晨起头痛是睡眠呼吸暂停综合症的特征之一，但该患者未经特殊治疗头痛自行停止达2年，就诊前1年仅表现为紧张型头痛。而且，该患者服用碳酸锂有效。该患者的治疗过程为：起始治疗服用碳酸锂1周后头痛频率明显减少，疼痛程度从10分减少到3分，连服2周后头痛停止发作，在起始的2个月的治疗期内，有2次分别由于腹泻和感冒需服用其它药物而自行停服碳酸锂几天，患者诉又出现睡眠性头痛，只是头痛程度较轻，继续服用碳酸锂头痛消失。在连续服用3个月后，患者停止服用，停服1个月后，头痛复发，重新服用碳酸锂，1周后头痛停止发作，继续治疗3个月，停止治疗，1年后随访未再发作头痛。以上治疗过程说明患者头痛发作停止与碳酸锂治疗有关。而且目前没有证据显示碳酸锂能治疗睡眠呼吸暂停综合症的晨起头痛。既往有不少报道HH合并有其他各种原发性头痛，如偏头痛、紧张型头痛、慢性每日头痛等［11］。

表1 10例睡眠性头痛患者的临床特征

有作者建议HH分为发作性HH和慢性HH两种亚型［13］，其建议的发作性 HH诊断标准为：①发作达到前述标准A-E；②至少两次发作持续7～365 d，期间有≥1个月的不痛缓解期；慢性HH诊断标准为：①发作达到前述标准A-E；②反复发作＞1年没有缓解期或者缓解期＜1个月。按照此标准，我们的病例1、5、6、7可诊断为发作性HH，病例2、3、4、8、9可诊断为慢性HH，病例10因为随访时间短（4个月），尚不能确定为哪一亚型。

HH诊断主要依据临床表现，未有特异性的实验室检查，近几年来已有多例继发性HH报道，器质性原因包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、后颅窝脑膜瘤、桥脑网状结构部位的缺血性卒中、夜间的高血压、垂体大腺瘤、小脑血管母细胞瘤等［14－15］。我们诊断的10例均行了影像学检查可排除脑的卒中、肿瘤等，虽然我们没有行24 h动态血压监测，但是我们的患者采用非降血压措施治疗有效，且也不是使用的普通止痛药治疗 （如吲哚美辛），固应可排除夜间高血压所致。我们也曾诊治一例因HH行磁共振检查发现垂体瘤，但患者在外院行伽玛刀治疗后，头痛仍未缓解，目前仍在追踪中。

我们注意到病例2、3在疾病初期，发作频率只有3～5次／个月，且年龄＜50岁，故没有达到本病标准C，但随着病程的延长，发作频率逐渐增加至每月15次以上，此与我们既往报道的部分发作性偏侧头痛病例类似［16］。说明有些患者在早期可能达不到ICHD-2的标准，但我们认为不能因此影响我们诊断HH，特别是妨碍试用碳酸锂或其他有效药物治疗，我们建议在分类中像偏头痛、发作性偏侧头痛等一样，因为有其中的1条标准不能满足而诊断为可能的HH。

既往报道有部分HH患者是在梦中痛醒［4，12］，我们病例2、4、10也是常在梦境中痛醒，特别是病例2其诉有时做梦也在头痛。HH患者以女性弱占优势，我们报道的10例患者，男女与既往报道比例类似。

碳酸锂和氟桂利嗪是公认治疗HH比较有效的药物［4，12］，我们的治疗结果也证明了这一点。同时，我们使用洛美利嗪治疗了3例HH，并且取得了好的疗效。HH的病理生理机制仍不清楚，但一直认为是一种生物钟学的障碍性疾病［1］。碳酸锂治疗HH的作用机制不明，推测锂可增加中枢神经系统5－羟色胺的产生、5－羟色胺能神经元的信号传递及间接增加夜间褪核素水平［4］。洛美利嗪，化学名称为1－［双（4一氟苯）一甲基］一4一［（2，3，4一三甲氧苯基）一甲基］哌嗪二盐酸盐，为白色、无味结晶状粉末，由桂利嗪（cinnarizine）和 曲美他嗪（trimetazidine）合成的二苯哌嗪类似物。洛美利嗪可高度选择性增加脑血流、抑制皮层扩散性抑制和神经源性炎症等，经临床验证是一安全有效的抗偏头痛药［17］。其治疗HH的作用机制不明，值得进一步研究和扩大治疗试验。

我们诊断的10例HH，在来我院之前，大多去多家医院诊治过，但未有一例被确诊，常被诊断为偏头痛、紧张型头痛等。好在HH部分病人对氟桂利嗪有效［4，12］，即使诊断为偏头痛使用氟桂利嗪治疗也有效。氟桂利嗪是治疗偏头痛的有效药物［18］。无论如何，我们认为提高内科医师、特别是神经科医师对此病的认识是必要的，以便使该类患者能得到正确诊断与治疗。

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Hypnic headache：ten new cases report

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HUANG Yan，ZHU Kaiyun，Liao Huayin，Chen Junpao，Tian Xinliang.Department of Neurology，Panyu District Traditioal Chinese Medicine Hospital，Guangzhou 511400，China.Tel：020－84888099.

ObjectiveTo clinically analyze the feature of hypnic headache in order to improve our cognition toward it.MethodsTen patients，4 men，6 women，from 30 to 61 years old，were prospectively analyzed over the past more than 4 years in our hospitals.ResultsTheir ages of onset were from 24 to 61 years old（mean 36.7± 11.03）.Six of the 10 cases were treated with lithium carbonate， out of whom 5 got all complete response.One stopped taking lithium carbonate because of no response.She was treated with flunarizine and complete response was gained.Three of the 10 cases were treated with lomerizine and two（including one case mentioned above）of the 10 cases were treated with flunarizine all complete response.ConclusionsHypnic headache is a rare benign disorder which needs our improved understanding.The patient who is diagnosed with hypnic headache should firstly receive lithium carbonate，or other drugs，flunarizine，lomerizin，is used if she／he can not get relief and（or）tolerate the adverse effects.

Hypnic headache Diagnosis Treatment

R747.2

A

2011－04－18）

（责任编辑：李立）

10.3969／j.issn.1002－0152.2012.01.004

* 广东省第二人民医院神经内科（广州 510317）

△ 广东省广州市番禺中医院神经内科

※ 广东三九脑科医院神经内科