N端脑钠肽前体对急性心肌梗死并发脑梗死的预测价值☆

刘丹周静文黄慧玲傅剑冰谢耀群陈艺莉

N端脑钠肽前体对急性心肌梗死并发脑梗死的预测价值☆

刘丹*周静文*黄慧玲*傅剑冰*谢耀群*陈艺莉*

目的探讨N端脑钠肽前体（NT-proBNP）对急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者并发脑梗死的预测作用。方法回顾分析了445例AMI患者的临床资料，全部患者均在首次胸痛24 h内测定血浆NT-proBNP水平。通过受试者工作曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析NT-proBNP预测脑梗死发生的价值及界值，并通过Logistic回归分析比较NT-proBNP的独立预测价值。结果AMI后1年内共有29例患者并发脑梗死。脑梗死组发病24 h内血浆NT-proBNP水平明显高于无脑梗死组（P＜0.05）。ROC曲线显示NT-proBNP有可能预测脑梗死的发生。根据ROC曲线定1082 ng／L为最佳分界值时，预测AMI患者并发脑梗死的敏感性、特异性、准确度、阳性和阴性预测值分别为50.0%、96.8%、84.3%、52.1%、96.5%。Logistic回归分析显示NT-proBNP水平＞1082 ng／L是AMI并发脑梗死的独立危险因素。结论发病24 h内血浆NT-proBNP水平＞1082 ng／L的AMI患者易并发脑梗死。

急性心肌梗死 脑梗死 N端脑钠肽前体

急性心肌梗死 （acute myocardial infarction，AMI）并发脑梗死相对少见，但其死亡率及致残率较单纯AMI或脑梗死明显增高［1］，如何早期发现并加以干预有重要的临床意义。N端脑钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）在慢性心力衰竭诊断及预后评价中的作用已得到公认［2－3］，同时亦有研究报道，AMI或脑梗死急性期患者血浆NT-proBNP水平均升高［4－5］，但NT-proBNP水平升高对AMI患者并发脑梗死是否有预测作用，目前尚未见文献报道。现将我院2004年至2009年收治的445例AMI患者资料进行回顾性分析，就NT-proBNP水平对AMI并发脑梗死的预测价值进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有的445例AMI患者均为我院2004年至2009年的住院病例。根据病史、心电图和／或血清酶学变化作出诊断并符合1979年国际心脏学会和协会及WHO公布的关于AMI的诊断标准。脑梗死诊断符合1995年全国第四次脑血管病学术会议拟定标准，全部经头颅CT／MR证实并有与临床神经功能缺损相符的新病灶，由神经科专科医生诊断。全部患者均由固定的专科医生进行电话随访和门诊随访。2004年至2009年我院共收治483例AMI住院患者，其中38例失访，最终入组445例。

1.2 方法 445例患者均在首次胸痛6～24 h内抽血测定血浆NT-proBNP水平。全部患者在入院时检查血液生化、血常规、血压及心电图，AMI后12～20 h、24 h、48 h测定血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）浓度，取其峰值。入院后7 d内行超声心动图检查，使用Simpson法测定左心室射血分数（LVEF）。

2 结果

2.1 临床资料 445例AMI患者1年内共有29例患者并发脑梗死（6.5%），其中2周以内发生12例（41.4%），2周～2个月发生7例（24.1%），2个月～1年发生10例 （34.5%）。无脑梗死组共416例，男250例，女166例，平均年龄61.9岁。脑梗死组共29例，男 18例，女11例，平均年龄 68.8岁（见表1）。无脑梗死组死亡率7.9%（33例），脑梗死组死亡率27.6%（8例），脑梗死组死亡率比无脑梗死组明显增高（P＜0.01）。

2.2 两组血浆NT-proBNP水平的比较 脑梗死组发病24 h内血浆NT-proBNP水平明显高于无脑梗死组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

2.3 NT-proBNP预测AMI后脑梗死的发生

NT-proBNP预测AMI并发脑梗死的ROC曲线见图1。按照ROC曲线所定最佳分界值，分为＞1082 ng／L和≤1082 ng／L两组，两组1年内脑梗死的发生率分别为17.2%和0.6%，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 脑梗死危险因素的单因素分析

图1 N端脑钠肽前体（NT-proBNP）预测急性心肌梗死（AMI）并发脑梗死的ROC曲线

2.4 NT-proBNP预测AMI后脑梗死的准确性NT-proBNP预测AMI后1年内脑梗死的ROC曲线下面积为0.991（P＜0.01），NT-proBNP以1082 ng／L为分界值，预测AMI并发脑梗死的敏感性、特异性、准确度、阳性和阴性预测值分别为50.0%、96.8%、84.3%、52.1%、96.5%。

2.5 NT-proBNP水平是AMI并发脑梗死的独立危险因素 根据单因素分析显示：年龄、LVEF、血肌酐（Cr）、低密度脂蛋白（LDL）、cTnI和NT-proBNP是AMI后1年脑梗死发生的相关危险因素（见表1）。将年龄、LVEF、血Cr、LDL、cTnI和NT-proBNP等变量通过 Logistic回归分析显示，NT-proBNP＞1082 ng／L的 OR＝94.99，95%CI：8.578-1052，P＜0.01，发病24 h内血浆NT-proBNP水平＞1082 ng／L是AMI并发脑梗死的独立影响因子。

3 讨论

急性心肌梗死（AMI）并发脑梗死的发生率较低，国外文献报道为1%～8.6%［1］，本组资料为6.5%，与既往文献报道相符。由于死亡率及致残率均较单纯AMI或脑梗死明显增高，近年来预测的手段及预防的措施越来越受到人们的重视。

脑钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）是心肌细胞受牵拉后心室反应性分泌的一种蛋白质，分泌过程中裂解为76个氨基酸的NT-proBNP和 32个氨基酸的BNP。BNP或者NT-proBNP常与充血性心力衰竭的存在以及严重性呈正相关［2－3］。在AMI的早期（6～24 h），心肌缺血诱导心肌细胞释放BNP／NT-proBNP入血，血浆BNP／NT-proBNP浓度迅速升高。之后随着心脏扩大，心室重塑，心脏收缩功能减低，心肌细胞张力进一步增高，导致心室肌细胞大量分泌BNP／NT-proBNP入血，血浆BNP／NT-proBNP水平进一步升高。故AMI后血浆BNP／NT-proBNP浓度出现2次高峰，第一个出现在AMI后6～24 h内，之后逐渐下降，大约5 d形成第二个高峰，此高峰持续到第4周仍高于正常人水平［6］。近几年研究结果表明，BNP或者NT-proBNP不仅可用于心力衰竭的诊断，还可用于AMI的预后判断［6－7］，即 BNP或者 NT-proBNP是 AMI患者死亡风险和心血管事件发生的独立预测指标［8］。本研究结果显示，AMI并发脑梗死组发病24 h内血浆NT-proBNP水平明显高于无脑梗死组；随着发病24 h内血浆NT-proBNP水平的升高，AMI患者并发脑梗死的风险明显增加；NT-proBNP以1082 ng／L为分界值，预测AMI并发脑梗死的敏感性、特异性、准确度、阳性和阴性预测值分别为50.0%、96.8%、84.3%、52.1%、96.5%。本研究还证实发病24 h内血浆NT-proBNP水平＞1082 ng／L是AMI患者并发脑梗死的独立预测指标。

NT-proBNP预测AMI患者并发脑梗死风险的机制尚未完全清楚。AMI后在血小板、血管活性物质的共同作用下，形成高凝状态，发生继发性血栓事件的风险增大。在缺血性卒中的ASCO分型（2009）中，AMI被认为是心源性脑栓塞的明确病因，尤其是近期心肌梗死［10］。本组资料显示，脑梗死发生在AMI后2周内的比例为41.4%，AMI后近期脑梗死的发生考虑与上述原因有关。既往研究表明NT-proBNP在心源性脑栓塞患者中明显升高，高NT-proBNP水平对心源性脑栓塞有诊断预测价值［11］。

另外，国外报道 NT-proBNP是脑梗死患者心肌梗死风险的独立预测指标，原因可能与NT-proBNP预示了室壁张力有关［9］。既往研究表明动脉内不稳定斑块破裂，形成血栓以至管腔突然闭塞或者斑块在短期内急剧增长形成阻塞是 AMI及脑梗死共同的发病机制［12］。24 h内血浆NT-proBNP水平可以预测AMI患者并发脑梗死的风险，可能与其反映管腔闭塞和心肌缺血的程度有关。管腔闭塞程度越重，心肌缺血的范围越大，发生脑梗死的危险性就越大。

综上所述，发病24 h内血浆NT-proBNP水平＞1082 ng／L的AMI患者易并发脑梗死，NT-proBNP水平＞1082 ng／L是AMI并发脑梗死的独立危险因素，具有较重要的临床意义。

本研究的局限性：本研究仅观察了发病24 h内血浆NT-proBNP水平与AMI后1年内脑梗死发生率的相关性，未能观察NT-proBNP的连续性变化与脑梗死发生率的关系。此外，由于AMI并发脑梗死的发生率较低，且本研究采用的是回顾性研究的方式，对结果可能有一定的影响。

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Prediction of cerebral infarction in patients with acute myocardial infarction by N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

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Liu Dan，Zhou Jingwen，Huang Huiling，Fu Jianbing，Xie Yaoqun，CHEN Yili.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Guangzhou，510080，China.Tel：020－87755766－8151.

ObjectiveTo explore the predictive value of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide（NT-proBNP）for the incidence of cerebral infarction in patients with acute myocardial infarction （AMI）.MethodsClinical data of 445 patients with AMI were analyzed retrospectively.The plasma concentration of NT-proBNP was determined within 24 h after onset of chest pain.The receiver operating characteristic curve（ROC）was drawn to determine the predictive value of NT-proBNP for the incidence of cerebral infarction in patients with AMI and the logistic regression models were used to evaluate the prognostic contribution of NT-proBNP.ResultsTwenty-nine patients had cerebral infarction 1 year after AMI.Plasma NT-proBNP in the first 24 h following AMI was significantly higher in cerebral infarction group than in non-cerebral infarction group.The ROC curve showed that NT-proBNP could predict the incidence of cerebral infarction after AMI.The cut off point value of NT-proBNP determined according to ROC curve was 1082 ng／L.The sensitivity，specificity，accuracy，positive and negative predictive values for the incidence of cerebral infarction was 50.0%、96.8%、84.3%、52.1%、96.5%，respectively.Furthermore，the logistic regression showed that NT-proBNP concentration （＞1082 ng／L） was the independent predictor of the incidence of cerebral infarction after AMI.ConclusionsPatients with plasma NT-proBNP（＞1082 ng／L）in the first 24 h following AMI have a high risk of cerebral infarction.

Acute myocardial infarction Cerebral infarction N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

R743

A

2011－07－02）

（责任编辑：李立）

10.3969／j.issn.1002－0152.2012.01.002

☆ 广东省科技计划项目 （编号：2010B031600065）；广东省医学科研基金（编号：B2010071）

* 广州中山大学附属第一医院心内科（广州 510080）