原发性中枢神经系统淋巴瘤影像学特征和疗效分析

邱伟智龚国梅李文臣罗毅男

原发性中枢神经系统淋巴瘤影像学特征和疗效分析

邱伟智*龚国梅△李文臣*罗毅男※

目的探讨原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）的影像学诊断、治疗及预后，提高临床对PCNSL的认识。方法回顾性分析经术后病理证实的30例免疫正常的原发性中枢神经系统淋巴瘤患者的临床资料。单纯手术8例，手术 ＋化疗14例，手术 ＋化疗 ＋放疗8例。Kaplan-Meier法分析患者生存期。结果PCNSL临床表现主要为颅内压增高和神经功能缺损为主，误诊率高达93.3%。24例PCNSL（占80.0%）MRI明显均匀强化，表现为团块状及结节状强化，或出现具有特异性的“缺口征”、“尖角征”。病理检查均为B细胞淋巴瘤，以弥漫性大B淋巴瘤最多见。Kaplan-Meier分析全组中位生存期32.0个月，2年生存率46.7%。手术 ＋化疗（中位生存期29个月）及手术 ＋化疗 ＋放疗组（34个月）的生存期高于单纯手术组（3个月）。手术 ＋化疗组（64.3%）及手术 ＋化疗 ＋放疗组（62.5%）的2年生存率均高于单纯手术组（0）。放化疗患者肿瘤全切组与次全切组的生存率未见明显的统计学差异（P＞0.05）。结论原发性中枢神经系统淋巴瘤影像学缺乏特异性，易误诊；单纯手术治疗不是首选，应尽早采取以放、化疗为主的全身综合治疗。

原发性中枢神经系统淋巴瘤 诊断 放疗 化疗

1 资料与方法

1.1 研究对象 2000年1月至2009年11月收治PCNSL 30例，病例选择标准：①组织病理学及免疫组织化学染色确诊为恶性淋巴瘤；②患者以中枢神经系统受损表现为首发症状，病变局限于中枢神经系统；③严格查体排除浅表淋巴结肿大，骨髓穿刺涂片检查、肝功能、胸片、胸部或腹部CT检查、腹部B超等检查未发现全身淋巴造血组织和其他系统存在淋巴瘤的表现，并且HIV抗体检查均阴性；④并对以上所有病例进行从2000年1月至2009年11月期间的追踪随访，从发病到末次随访日止未发现其他系统性淋巴瘤。全组30例全符合以上4条选择标准，其中有8例患者因经济原因未进一步联合行放化疗。

1.2 方法 回顾性分析：①临床症状和体征。记录临床症状和体征、患者既往病史，分析患者从起病到首次就诊的时间。②影像学资料。患者均行CT和MRI检查显示中枢神经系统占位性病灶，明确肿瘤部位、数目、形态、平扫及增强后影像学特点。③病理学资料。患者均通过手术获取病理标本，经病理科行病理及免疫组织化学确诊为NHL。④治疗方式及效果。记录及分析所有PCNSL患者治疗方式、预后及术后相关支持治疗。

2 结果

2.1 临床特点 30例患者中，男18例，女12例，男女比例为1.5∶1；年龄19～73岁，平均年龄54.9岁，其中50岁以上者22例（73.3%）。PCNSL的临床表现多样，起病急，病程短，绝大部分患者从出现症状至就诊时间2d～3年，其中就诊时间＜1个月18例（60.0%），1～3个月为7例（23.3%），就诊时间＞3个月为5例（16.7%）。临床表现以颅高压增高为首发症状，多伴有局限性功能缺损。其中头痛、头晕16例（53.3%），偏身肢体活动障碍15例（50.0%），不完全失语5例（16.7%），恶心呕吐4例（13.3%），视力视野改变4例（13.3%），性格改变4例（13.3%），共济失调 3例（10.0%），嗜睡 3例（10.0%），记忆力减退2例（6.7%），耳鸣、癫痫大发作、中枢性面瘫、性功能障碍各1例（各占3.3%）。

2.2 影像学特点 患者均行CT和MRI检查，单发病灶多见，占29例（96.7%），多发病灶仅 1例（3.3%）。病灶的部位：颞叶12例（40%）；额叶6例（20%），其中有4例在镰旁；顶叶2例（6.7%）；枕叶1例（3.3%）；基底节区2例（6.7%）；胼胝体旁2例（6.7%）；蝶鞍后上方1例（3.3%）；小脑及桥小脑角区3例（10%）；胸髓1例（3.3%）。影像学检查发现肿瘤病灶最小2.1 cm×1.8 cm×2.2 cm，最大3.0 cm×6.0 cm×5.2 cm，长径在4.0 cm以上者19例（63.3%）。CT平扫示等密度10例，稍高密度14例，高低混杂密度4例，低密度2例。MR T1加权像示等信号19例，低信号11例；T2加权像示等信号10例，稍高信号17例，低信号3例；患者MR FLAIR均呈等或稍高信号，信号大多均匀（图1A、B、C）。有6例在行MRI的基础上，同时进行磁共振弥散加权成像 （diffusion weighted imaging，DWI）及表现弥散系数 （apparent diffusion coefficient，ADC）检查（图2 A、B）。肿瘤在MR上表现为团块状或类圆形19例（63.3%），分叶状6例（20%），不规则形5例（16.7%），其中1例囊变，未见钙化及出血，瘤周水肿轻～中度。肿瘤边界欠清晰8例（26.7%），边界清晰22例（73.3%）。MRI增强后呈均匀团块状及结节样明显强化（图2C）24例（80.0%），不均匀明显强化5例（16.7%），不规则花环样明显强化1例（3.3%），“尖角征”（图1D）2例（6.7%），典型的“缺口征”、“脐凹征”（图3）6例（20.0%）。

2.3 病理学特点 30例患者均病理确诊，光镜下组织形态符合非霍奇金淋巴瘤改变。免疫组织化学显示均为B细胞来源，弥漫性大B细胞淋巴瘤29例（96.7%），仅1例为B细胞型混有部分T细胞（3.3%）。

2.4 血常规检查 血常规检查，淋巴细胞比值有12例 ＜30%，15例在30%～40%，3例 ＞40%，其中有1例患者为46.0%。

2.5 临床、影像学诊断符合率及误诊情况 在病理确诊前，根据影像学诊断为高度怀疑PCNSL者2例，诊断符合率仅6.7%。误诊为胶质瘤18例、转移瘤4例、脑膜瘤及感染性病变各3例。

2.6 治疗方法 30例均采取手术治疗，单纯手术者8例，手术＋化疗者14例，手术＋放疗＋化疗者8例。22例完整全切除，8例因肿瘤与丘脑、胼胝体等周围重要功能区粘连紧密给予行次全切，并均联合化疗，3例同时联合放疗。手术治疗均采用显微镜下手术，化疗组均采用相同的基础化疗方案（大剂量甲氨喋呤），放疗组7例在相同医院放疗科完成放疗（各分组情况见表1，表 2）。

图1 右额叶淋巴瘤MRI。A.T1WI示肿瘤呈均匀低信号，边界清楚，周围有水肿；B.T2WI示肿瘤呈等及稍高信号，边界清楚，内有一小条状高信号；C.FLAIR示肿瘤呈等及稍高信号；D.MRI增强后出现典型的“尖角征”，表现为在一个强化的断面像上，不规则形病灶向某一方向呈尖角状突出（白色箭头所示）。

图2 右侧基底节区淋巴瘤。A.DWI示右侧基底节区淋巴瘤呈高信号，显示肿瘤组织细胞密集，细胞外间隙小，水分子扩散受限；B.ADC示肿瘤组织ADC值接近于正常脑白质；C.增强MRI显示肿瘤均匀强化。

图3 左颞叶淋巴瘤增强MRI。A.轴位显示“缺口征”、“脐凹征”（白色箭头所示）；B.矢状位显示“缺口征”、“脐凹征”，在一个强化的断面像上，有1～2个脐样、勒痕状或啃噬状缺损出现在类圆形或团块状实质性病灶的边缘（白色箭头所示）。

2.7 疗效、随访 患者均随访至2009年11月底止。所有病例均无合并其他恶性肿瘤，采用SPSS 13.0，用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，通过Fisher确切概率对各组生存率进行比较（图4，图5，表3，表4）。

3 讨论

原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是一种罕见的中枢神经系统恶性肿瘤。对于它的发病机制目前尚不明确。它可发生在中枢神经系统的任何部位，绝大部分在幕上位于大脑深部脑室旁白质中，约50%的PCNSL发生在大脑半球，后颅窝约占10%～30%［1］。

3.1 临床表现 PCNSL临床表现多样，与颅内其他恶性肿瘤鉴别点少，且特异性差，分析本组病例资料后发现：①PCNSL可发生于任何年龄段，其发病高峰应在50～60岁。患者男性多于女性，男女比例约为1.5∶1；②病史短，病情进展迅速，病程可从数日至1年不等，就诊时间主要在1～3个月内（占83.3%）；③多以颅内压增高为首发症状，表现为进展性头痛、头晕、恶心及呕吐等，并多伴有局限性神经功能缺损，如偏身肢体活动障碍（46.7%）、失语（16.7%）、共济失调（10.0%）。

表1 3组的性别、年龄、基础病以及肿瘤大小等临床资料

表4 化疗患者全切除、次全切分组的中位生存期，以及2年、5年生存率

图4 Kaplan-meier生存曲线，通过曲线可以发现单纯手术组的生存情况较手术＋化疗以及手术＋化疗＋放疗组差

图5 Kaplan-meier生存曲线，由曲线上可发现肿瘤全切除术后＋放化疗组与次全切除术后＋放化疗组生存情况差别不大

3.2 影像学特点 相比于PCNSL临床表现的不特异性，虽然不能根据影像学资料对PCNSL患者做出准确的定性诊断， 但是通过CT、MRI等影像学表现的研究，对于提高PCNSL术前诊断的准确性可能更有帮助。结合本组病例资料可以发现：①PCNSL以单发病灶多见，也可表现为多发病灶，多位于额、颞、枕、顶叶及脑室周围深部脑组织内，以类圆形或团块状多见，边界清楚，钙化少见，出血、囊变极其少见，瘤周水肿带呈轻至中度，占位效应亦有重有轻，但相对于肿瘤的大小而言，瘤周水肿及占位效应较轻。②CT平扫上主要表现为等及高密度。而在MRI上主要表现为T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等、低或稍高信号，FLAIR呈等及稍高信号，信号大多均匀，增强后，病灶以明显均匀强化为主，偶可表现为不均匀强化及花环样强化。已有学者将肿瘤的强化形态进行了分类和研究，认为强化病灶呈现较具特征性的 “缺口征”、“尖角征”、“握拳征”等［2］，对定性诊断帮助较大。“握拳征”、“缺口征”及“尖角征”等强化的病理基础其实是一致的，均与肿瘤生长过快，血供不足或肿瘤快速生长过程中遇较大血管阻拦有关［3］。但出现的比例较小，本组病例中仅有6例表现为 “缺口征”、“脐凹征”，2例表现为“尖角征”，不过由于这些相对特异的表现为包括转移瘤在内的其他颅内肿瘤所不见，故其对诊断PCNSL具有特征性意义［4］。③DWI能从分子水平评估肿瘤细胞的密度及细胞间的连接的程度，也为PCNSL的诊断提供了另一种新的诊断措施。由于PCNSL细胞密集，细胞间隙小，因此其多数PCNSL的DWI表现为高信号，少数也可呈等信号，但以前者更多见。已有研究［5］证实DWI图像上，星形细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级以低信号为多，Ⅲ－Ⅳ级以低信号和混杂信号为多，转移瘤以低信号为主，淋巴瘤则以高信号为主。PCNSL的ADC值低于星形细胞瘤及转移瘤。PCNSL的DWI和ADC值与星形细胞瘤和转移瘤具有鉴别诊断价值。④一些新的检查手段如多体素质子磁共振波谱 （multi-body magnetic resonance spectroscopy of quality child，1H-MRS）检查提示胆碱（Cho）升高，肌酸（Cr）降低，而氮－乙酰天门冬氨酸（NAA）缺失，并出现高耸的脂质（Lip）峰。对于诊断PCNSL具有高度的特异性［6］。

3.3 诊断 PCNSL比较罕见，临床表现多种多样，且缺乏特异性，故术前诊断较困难，易误诊为胶质瘤、转移瘤、脑膜瘤、感染性病变等，术后病理是确诊本病的金标准，PCNSL的病理类型几乎全为非霍奇金淋巴瘤，并且绝大部分为B淋巴细胞型，以弥漫大裂或无裂细胞为主，极少数为T淋巴细胞型或非T非B细胞型［7］。本组病例经术后病理证实均为B细胞来源，以弥漫性大B细胞淋巴瘤为主，仅1例为B细胞型混有部分T细胞。

与全身性非霍奇金淋巴瘤不同，仅有少数PCNSL患者外周血象中淋巴细胞计数会有不同程度的增高，本组病例经术前血常规检查后，仅有3例淋巴细胞计数＞40%，其中有1例患者46.0%。但如外周血象中淋巴细胞计数出现异常增高，结合影像学表现，仍应考虑该病可能。

3.4 治疗 虽然目前关于PCNSL的治疗方法国内外报道较多，但由于其临床病例相对少且难以集中，进行大规模的随机化研究难度大，故其治疗进展较慢，目前主要有以下几种治疗方案：单纯手术治疗，手术后＋放射治疗、手术后＋化疗，放射治疗＋化疗、化疗＋放射治疗、单纯化疗、鞘内注射药物、激素治疗等。PCNSL恶性程度高，呈浸润性生长，因此手术的目的：一是取病理明确诊断，指导后续治疗；二是缓解颅内高压。本组病例经Kaplan-meier生存分析及确切概率检验后，发现术中肿瘤是否全切对于改善PCNSL患者预后未见明显影响。因此也有学者提出如已怀疑PCNSL者不主张行手术治疗［8］。但笔者认为本病术前常难以确诊，同时立体定向活检对肿瘤组织活检范围相对局限，存在一定的假阳性及假阴性率，因此对一般情况较好、年龄较轻、病变较浅或伴有明显高颅压患者，手术既可缓解颅内高压，又有助于后续放、化疗的顺利完成，尽可能多的切除肿瘤仍是综合治疗PCNSL的基础。而对于一些高度怀疑PCNSL的患者，如年龄较大、无法耐受手术、病变位置较深或位于功能区、病灶体积较小的，有条件的还是主张先行立体定向活检，以明确诊断。活检应在MRI引导下进行，取材选择病灶强化明显的部位或者病灶边缘处，可提高诊断阳性率，并可降低出血及神经功能受损等风险［9］。

从Kaplan-meier生存曲线上看，单纯手术治疗，无论全切或次全切，肿瘤均于短期内复发，患者预后较差。本研究中有8例患者因经济原因只行单纯手术治疗，于术后短时间内迅速复发，全部病例于1年内死亡，而术后结合化疗及放疗的病例，其生存期明显延长，最长者达6年，通过对各组之间生存率的比较，发现对于PCNSL患者采用手术后结合放化疗的综合治疗方法，患者的2年生存率明显延长，虽然本组病例经确切概率检验后发现三者之间的5年生存率无明显差别，但从中位生存期，以及四分位生存期上看，手术后结合放化疗患者的生存期均有明显延长，出现这种情况，可能与本研究系回顾性研究、病例非随机性分组有关，但同时也提示了PCNSL治疗的难度，可在今后加大样本量持续观察。因此仍建议PCNSL不论是否已行手术治疗，术中肿瘤是否全切，均应辅以放、化疗。

淋巴瘤对激素极其敏感，糖皮质激素可使恶性淋巴细胞溶解，因此可以应用激素冲击治疗PCNSL，但缓解期短，多数患者早期复发。而且糖皮质激素的使用将影响病理诊断的确定，因此本病确诊前一般禁用激素。一般可用于PCNSL确诊后，而化、放疗作用未显现时的短期冲击治疗，有利于控制病情发展。糖皮质激素能缓解病情发展，使肿瘤缩小甚至消失，这个特点有助于与颅内其他肿瘤鉴别［10］。

PCNSL是一种全身性的疾病，综合治疗才是PCNSL治疗的最佳策略。目前对PCNSL的发病机制、临床表现、诊断及治疗方面都有了新的认识，但是很明显，对其本质仍知之甚少，还需要继续做大量的工作。

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The imaging features and efficacy analysis of primary central nervous system lymphoma.

QIU Weizhi，GONG Guomei，LI Wencheng，LUO Yinan.Department of Neurology，Norman Bethune First Hospital，Jilin University.No.71 Xinmin Street，Changchun 130021，China.Tel：0431－88782222.

ObjectiveTo investigate the diagnosis，treatment and prognosis of primary central nervous system lymphoma（PCNSL）by analyzing the clinical manifestations，imaging features and pathological characteristics of immunocompetent patients with PCNSL and increase the recognition of PCNSL in clinic.MethodsThirty cases with pathologically confirmed PCNSL were treated in our hospital from Jan.2000 to Nov.2009.Treatments included surgery alone in 8 cases， surgery＋chemotherapy in 14 cases， surgery＋chemotherapy＋radiotherapy in 8 cases. The clinical characteristics，laboratory，imaging，pathological data and the treatments were reviewed retrospectively. SPSS13.0 statistical analysis software was used to analyze the data.The survival curves were calculated according to the Kaplan-Meier method.ResultsThe major symptoms of PCNSL were functional loss of nervous system and high intracranial pressure and 93.3%of patients were misdiagnosed.Obvious homogeneous mass-like or nodular enhancement or the presence of“hilar depression sign”and“angular sign”could be detected in 24 cases（80%）on enhanced MRI.Pathologically， all cases were B-cell lymphoma and most of them were diffuse large B-cell lymphoma. Kaplan-Meier analysis showed that the median survival time（MST）was 32.0 months and the 2-year survival rate was 46.7%across the whole group.Kaplan-Meier analysis also revealed that the survival time of the Group receiving both surgery and chemotherapy or the Group receiving surgery combined with chemotherapy and radiotherapy was longerthan the Group receiving surgery only.（MSTsurgery＝3 months，MSTsurgery＋chemotherapy＝29 months，MSTsurgery＋chemotherapy＋radiotherapy＝34 months）.The survival rate of these two Groups was higher than surgery alone group（R 2-year surgery＋chemotherapy＝64.3%，R 5-year surgery＋chemotherapy＝14.3%；R 2-year surgery＋chemotherapy＋radiotherapy＝62.5%， R 5-year surgery＋chemotherapy＋radiotherapy＝25.0%.Both R 2-year and R 5-year of the Group received surgery only were 0）.The survival rates were no statistically different between the Group receiving total resection and the Group receiving subtotal resection（P＞0.05）.Conclusion PCNSL is a rare highly malignant CNS tumor and often misdiagnosed due to lack of typical imaging features.Surgerical operation alone is not the first treatment option while radiotherapy and chemotherapy-based systemic treatment should be taken as soon as possible

Primary central nervous system lymphoma Diagnosis Radiotherapy Chemotherapy原发性中枢神经系统淋巴瘤 （primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是一种罕见的中枢神经系统恶性肿瘤，其原发于中枢神经系统，而在全身其他部位未发现任何淋巴瘤，属于一种比较少见的非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkin’s lymphoma，NHL），约占中枢神经系统肿瘤的1%～3%［1］。临床表现及辅助检查缺乏特异性，易误诊。本病起病快，如不治疗，病情进展迅速，经过放疗和（或）化疗后，疾病可得到控制。虽然PCNSL的治疗已有很大进展，但是肿瘤完全缓解率低，且易于复发，与相同类型其他部位结外NHL相比，其治疗总有效率低、生存期短。PCNSL可发生于免疫缺陷患者，亦可见免疫正常患者，本研究回顾分析吉林大学白求恩第一医院神经外科2000年1月至2009年11月间收治经病理证实的30例免疫正常的PCNSL资料，总结免疫正常者PCNSL的影像学诊断、治疗特点，提高临床对PCNSL的认识。

R739.41

A

2011－07－23）

（责任编辑：甘章平）

10.3969／j.issn.1002－0152.2012.01.006

* 福建医科大学附属第二医院神经外科（泉州 362000）

△ 泉州医学高等专科学校

※ 吉林大学白求恩第一医院神经外科