非酮症高血糖性舞蹈病16例临床及影像学分析

王 莹，孙大勇，王迎新，宋 凡

(辽宁大连医科大学附属第一医院，大连116001)

非酮症高血糖、舞蹈病合并头MRI纹状体区T1加权相高信号，已被国内外不少文献报道［1，2］，被视为一组特殊的综合症，其临床特征和具体发病机制尚不清楚。本文对16例非酮症高血糖性舞蹈病患者的临床表现、实验室检查和影像学资料进行分析，并结合国内外文献，对其发病机制进行探讨。

1 资料与方法

收集2004年1月～2011年6月我院收治的舞蹈病合并高血糖患者16例，排除其他引起舞蹈病的原因，如遗传性舞蹈病、小舞蹈病、肝豆状核变性、药物或CO中毒、慢性酒精中毒、甲状腺及甲状旁腺功能异常等。对其临床表现、实验室检查、影像学资料、治疗及预后等进行分析。数据采用±s表示。

2 结果

2.1 临床资料 16例患者年龄为50～88(72.8± 9.5)岁，男7例(43.75%)、女9例(56.25%)。已确诊糖尿病10例，确诊时间为10～27(13.6±8.5) a;另外6例为首次诊断糖尿病，即以偏身舞蹈病为首发症状的糖尿病。所有患者从发病到就诊的时间间隔为2～180(22.0±48.1)d。

2.2 实验室检查 入院急查血糖为5.61～38.90 (19.60±8.49)mmol/L，其中仅1例血糖不高，为5.61 mmol/L，此患者于发病前10 d确诊糖尿病，并应用口服降糖药治疗使血糖迅速恢复正常。血渗透压为288.84～322.26(309.95±8.47)mosm/L。尿酮体仅1例为阳性(+)，第2天复查为阴性;其余均为阴性。2例行腰穿检查，脑脊液压力分别为135、150 mmH2O;脑脊液蛋白均轻度升高，分别为45、50 mg/dL(正常值20～40 mg/dL);1例脑脊液细胞数轻度升高，总细胞数16个/mm3，白细胞数10个/mm3，另1例细胞数正常。

2.3 临床表现 16例中11例合并高血压病，5例合并冠心病，1例合并慢性肾盂肾炎，3例曾患腔隙性脑梗死，无明显后遗症。16例均为偏身舞蹈症状，10例为右侧偏身舞蹈，6例为左侧。9例累及头面部、口唇及舌等。3例仅上肢受累，13例上下肢均受累。舞蹈样症状均为紧张时加重，安静时减轻，睡眠时消失。1例双侧病理征阳性，1例舞蹈侧病理征阳性，其余均不伴有其他神经系统阳性体征。1例入院当日合并痫性发作2次(全面强直阵挛发作)，当时急查血糖30.9 mmol/L，经胰岛素控制血糖同时给予抗癫痫药物治疗，痫性发作未再出现。

2.4 影像学 16例患者均于就诊后行头CT检查，检查时间距发病时间间隔为 3～180(20.75± 43.06)d。仅1例发病180 d就诊行头CT检查，其余均于发病3～30 d行头CT检查。12例头CT显示基底节区稍高密度影，CT值介于38～46 Hu。其中2例为双侧受累，10例为舞蹈肢体对侧基底节区受累。12例中壳核均受累，其中4例伴尾状核头受累。4例头CT未见基底节区高密度改变，其中1例行头MRI检查发现基底节区T1高信号;1例为发病后180 d就诊行头CT及MRI检查，阴性结果考虑与发病时间过久有关;另外2例未行头MRI检查。

9例行头MRI检查，检查时间距发病时间间隔为6～180(35.00±55.07)d。仅1例发病180 d就诊行头MRI检查，其余均于发病6～30 d。8例发现基底节区异常信号，表现为舞蹈症状肢体对侧壳核、尾状核或双侧壳核、尾状核 T1高信号，T2等(2例)、稍低(5例)或高信号(1例)。边界较清，无占位效应及水肿，增强无强化。1例行DWI呈稍低信号，SWI示病变内侧小片状低信号影，边缘欠清，壳核信号减低;病灶外侧缘ADC值较对侧略增高。壳核均受累，2例伴有尾状核受累，内囊前肢均不受累。9例中1例头MRI未见上述信号改变，可能与发病时间过久有关(180 d)。

8例分别于发病后10 d～2 a复查头 CT或MRI。2例于发病后10～38 d复查头CT，发现纹状体区高密度影逐渐减低。6例于发病后6个月～2 a复查头CT或MRI，上述病灶随着临床症状的改善而消失，且无软化灶形成。

2.5 治疗及预后 16例中14例应用胰岛素治疗; 1例血糖应用原有口服降糖药控制好，未调整;1例因家属拒绝应用胰岛素治疗，故给予口服降糖药控制血糖。12例应用氟哌啶醇单药控制舞蹈症状，剂量为0.5～2 mg，3次/d口服;2例联合应用氟哌啶醇和硫必利(100 mg，3次/d口服)。另外2例中1例单纯控制血糖后舞蹈症状消失;另1例应用硫必利单药治疗控制舞蹈症状。

15例通过控制血糖、应用多巴胺受体拮抗剂等治疗于就诊3～20 d后好转，仅1例治疗效果差，尽管复查MRI异常信号消失，但舞蹈样症状持续存在，长期应用氟哌啶醇控制，仅部分好转。

随访8例，随访时间为1个月～2 a，3例复发，复发时查血糖2例不高，1例较高(18.9 mmol/L)。2例自行停用氟哌啶醇后分别于1、4个月后复发，重新应用氟哌啶醇后效果好。另1例经控制血糖、应用氟哌啶醇舞蹈症状亦得到控制。

2例患者因长期应用氟哌啶醇(1～2 mg，3次/ d，口服)0.5～2 a后，出现帕金森样症状，将氟哌啶醇适当减量，同时给予苯海索、多巴丝肼片等药物治疗，症状好转。

3 讨论

非酮症高血糖、舞蹈病和头MRI基底节区T1加权高信号，被归为一组特殊综合症，具体发病机制尚不清楚［1，2］。本综合症多见于亚洲人，提示可能与遗传因素或发展中国家糖尿病血糖控制不良有关［1，2］。女性多见，可能与多巴胺能的高反应性有关［2］。本研究女性稍多于男性(男∶女为7∶9)，差异不显著。

本研究中发病距离糖尿病确诊时间各有不同，6例为首次确诊糖尿病，提示老年人隐性糖尿病不容忽视。入院急查血糖除1例血糖不高(5.61 mmol/ L)外，其余均处于严重高血糖状态。此例血糖不高的患者曾于入院10 d前确诊糖尿病，给予口服降糖药治疗，血糖迅速下降，故舞蹈病不排除与血糖下降过快有关，这在以往研究中曾有报道［3］。血渗透压升高不明显［2］。2例腰穿脑脊液蛋白轻度升高，1例脑脊液细胞数轻度升高，这与近期一项研究相似，提示中枢神经系统炎症可能与非酮症高血糖性舞蹈症的产生有关［4］。1例合并痫性发作(全面性强直阵挛发作)2次，这与以往报道相似［5］。头CT大多数显示舞蹈肢体对侧或双侧基底节区稍高密度，头MRI相应区域显示T1高信号，T2稍低、等或高信号，边界较清，无占位效应和水肿。壳核均受累，部分尾状核受累，内囊前肢不受累。上述影像学改变经过数月后逐渐减弱或消失。当然亦有少数患者影像学一直是正常的。这与以往很多研究类似［1，2］。

非酮症高血糖性舞蹈病影像学特征性变化的病理生理机制尚未明了。MRIT1加权相上基底节区高信号可能不是钙化［6］。根据急性起病，CT显示纹状体高密度，MRI表现为T1高信号，多数学者推测斑片状出血或梗死后出血可能性大［6，7］。最近也有1例尸检报告提示纹状体区矿物质沉积和微出血［11］。但与常规血肿不同，病灶主要分布在壳核、尾状核头部及苍白球，并不累及临近内囊和丘脑等结构，无占位效应和水肿，双侧可同时受累，MRIT1高信号持续时间较长等多种因素不支持出血性病变［8，9］。有研究表明，非酮症高血糖基底节损伤区存在缺血性或低代谢改变［8，9，12，13］。Fujioka等［9］通过动物实验再现了类似时程的MRI表现，在闭塞实验鼠大脑中动脉15 min后的5 d～9周时间里发现背外侧纹状体T1加权信号增高，以后信号逐渐减低，同时纹状体锰浓度显示增加，推测短暂的局部缺血引起星形胶质细胞线粒体内超氧化物歧化酶和谷氨酰胺合成酶诱导锰的蓄积所致。Wintermark等［10］推测影像学改变可能与高血糖或高渗透压导致急性壳核内白质一定程度的华勒变性有关，从而引起蛋白质脱水，导致所有影像学前后的变化。

非酮症高血糖性舞蹈病的发病机制尚不清楚，有很多假说。大部分学者认为非酮症高血糖状态是一个可能的机制［1，2］。高血糖状态全脑血流下降，尤以基底节区最为明显。脑细胞代谢进入无氧代谢通路，三羧酸循环被抑制。脑细胞以GABA为能量来源合成琥珀酸，这仅仅满足基底节区所需能量的10%～40%。酮症高血糖患者利用乙酰乙酸再合成GABA以对抗GABA的快速消耗。非酮症高血糖乙酸的耗竭导致乙酰胆碱合成的减少。基底节区GABA和乙酰胆碱的同时下降，再加上代谢性酸中毒和能量产生缺乏，导致基底节区功能障碍和舞蹈症的产生。然而这种假说无法解释个别患者血糖控制后症状仍持续存在，低血糖［1］和酮症高血糖患者［1，2］也可以发生舞蹈病，一些患者因为高血糖纠正过快而发生舞蹈病［3］。并且大多数非酮症高血糖性舞蹈病患者为偏侧舞蹈，亦非仅用系统性代谢性疾病就能解释。综上，非酮症高血糖可能不是舞蹈病的惟一机制［1，2］。另外，有研究认为高血糖可导致外周血红细胞代谢紊乱形成棘红细胞和纹状体的抗原交叉反应，参与舞蹈症的病理过程［11］。

脑缺血和微血管病变是另一可能的机制。Abe等［1］报道1例糖尿病舞蹈症患者，基底节活检显示小动脉各层增厚和闭塞、合并斑片样坏死、新生血管生成和血管旁炎症，推测纹状体区域由于缺血引起局灶兴奋性毒性过程，导致糖尿病纹状体病变。影像学技术进步支持这一假设，SPECT和PET研究发现纹状体区血流和代谢减低说明存在局部低灌注［12，13］。一项MRS研究中，纹状体N-乙酰天冬氨酸/肌酸比值下降提示神经元损伤或丢失［1］。另有一项MRS研究发现病灶区急性期Cho/Cr比值升高，合并乳酸峰值的出现，提示可逆性缺血是本病的机制之一［8］。然而，脑组织缺血和MRI改变与纹状体微血管病变是否有直接关系，尚不清楚。并且这一假说无法解释部分非酮症高血糖患者表现为双侧舞蹈或双侧基底节区病变［2］。

高血糖引起的纹状体多巴胺能活性的改变可能是另一机制，尤其对于雌激素缺乏的绝经后女性［1，2］。另外有研究对2例非酮症高血糖性舞蹈病患者进行腰穿检查，发现脑脊液蛋白升高，IgG含量、IgG指数、IgG 24 h合成率均增高，提示中枢神经系统炎症可能参与舞蹈病的发生［4］。本研究2例进行腰穿检查的患者也有类似发现，支持上述观点。

非酮症高血糖性舞蹈病患者如症状轻微，可以仅通过控制血糖使症状得到改善，但应避免降糖过快;降糖多采用小剂量胰岛素静脉微量泵泵入控制血糖，监测血糖，调整泵速。同时积极补液，纠正电解质紊乱。待血糖降至13.9 mmol/L时，改为皮下注射胰岛素或口服降糖药［1，2］。如舞蹈症状严重，需加用多巴胺受体拮抗剂，通过减少对基底神经节间接通路的抑制来治疗舞蹈病。临床上常用氟哌啶醇、硫必利、氯丙嗪、奋乃静等。有时也合用镇静剂，如地西泮、氯硝西泮等［1～4］。同时可以联合应用改善循环、脑保护、抗氧自由基等治疗，如合并癫痫发作且降糖治疗效果欠佳时，可联合抗癫痫药物治疗。部分患者因为血糖控制不良或早期停用多巴胺受体拮抗剂而复发。但也有极少数病例尽管血糖控制良好、影像学异常信号消失，但舞蹈症状持续存在。由于长期或大量应用多巴胺受体拮抗剂可能引起帕金森样不良反应，使用时应从小剂量开始，缓慢加量。本组有2例长期应用氟哌啶醇(0.5～2 a)，出现帕金森综合症，故应在治疗时予以重视，根据病情采取个体化治疗方案。

早期识别非酮症高血糖性舞蹈病这一临床综合症，并与其他引起舞蹈的原因相鉴别是至关重要的，因为本病是可逆的，纠正高血糖可以迅速改善病情。本病机制尚不完全明确，但代谢异常和糖尿病中枢神经系统微血管病变可能起重要作用。为了进一步明确本病发病机制和临床特征，需进行更多临床、影像学和病理方面的相关研究。

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