72例小儿过敏性紫癜行血液灌流治疗的护理

王 梅

过敏性紫癜(henoch－schonlein purpura，HSP)又称亨诺－许兰综合征，是儿童时期最常见的系统性血管炎之一。该病除累及皮肤外，最常累及关节、胃肠道及肾脏等重要器官。HSP发展多数呈良性自限过程［1－3］，肾脏受累及其严重程度是决定本病远期预后的重要指标［4］，但急性血管炎症期出现严重的消化道出血或血管神经性水肿等症状治疗上较为困难，若治疗不及时可危及生命［5］。随着血液净化技术的发展，临床上开始使用血流灌流治疗过敏性紫癜的急性期血管炎症反应，但治疗指征和治疗效果报道不一。现将2009年1月～2010年10月在我院住院行血液灌流治疗的72例过敏性紫癜患儿的护理经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在我院肾脏免疫科住院行血液灌流治疗的72例HSP患儿，男54例，女18例。男女比例为3:1。年龄2岁6个月～16岁3个月，平均8岁6个月。住院日3～25 d，平均住院11.7 d。行血液灌流时为病程的第3～37 d，平均14.1 d。本组患儿中临床表现重症者皮疹、消化道症状、血管神经性水肿、关节肿痛各1例，皮疹和血管神经性水肿并存2例，皮疹和关节肿痛并存2例，血管神经性水肿和关节肿痛并存4例，血管神经性水肿和消化道症状并存11例，皮疹和消化道症状并存7例，消化道症状和关节肿痛并存8例。全部病例均符合诸福棠《实用儿科学》中HSP的诊断标准［6］。按照2001年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的诊断标准［7］:尿常规检查蛋白定性阳性和(或)尿沉渣红细胞大于5个/HP，尿常规正常者爱迪氏计数红细胞大于50万和(或)24 h尿蛋白定量大于0.15 g可诊断为紫癜性肾炎。

1.2 方法 选用AK95血透机或贝朗机、HA280一次性血液灌流器、儿童血液管路，首先严格按照无菌技术将500 U肝素注入灌流器中静置30 min，然后按照要求将灌流器动静脉端与无菌管路连接，并垂直固定。备3000 ml生理盐水，前2500 ml生理盐水每500 ml加入肝素1000～1500 U，最后500 ml

生理盐水加入10 000 U肝素，当其灌流至100～200 ml时给予封闭循环不少于15～20 min，以使吸附柱充分肝素化。连接患者，根据个体的差异及各项生化指标，调节肝素剂量［8］，一般灌流时间为1.5～2 h，最多不超过2.5 h。

2 结果

2.1 皮疹的治疗疗效 12例皮疹重、反复发作患儿血液灌流后全部皮疹均减轻，其中11例血液灌流后即无新发，余1例有皮疹复发。

2.2 消化道症状的治疗疗效 27例消化道症状明显者，血液灌流后消化道症状均较前缓解，平均2.30 d之内消化道症状消失，其中25例在24 h内基本消失，有2例患儿经第一次治疗症状缓解后出现病情反复而行第二次血液灌流，之后病情迅速得到控制。

2.3 血管神经性水肿的治疗疗效 18例患儿血管神经性水肿明显，血液灌流后血管神经性水肿均较前缓解，平均4.22 d之内血管神经性水肿消失，其中3例在24 h内基本消失。

2.4 关节肿痛的治疗疗效 15例伴有明显关节肿痛的患儿，血液灌流后关节肿痛均较前缓解，平均2.5 d之内关节肿痛消失，4例在24 h内基本消失。

3 护理

3.1 血液灌流前的护理

3.1.1 灌流器的准备 做到严格的无菌操作，首先将500 U的肝素注入灌流器中，静置20～30 min，然后严格按照HA280型灌流器的要求充分预冲管路，使之灌流器达到充分肝素化。

3.1.2 急救物品的准备 血透室应有专门的急救系统，每天应保证急救物品及药品随时处于急救状态。

3.1.3 做好家属及患儿的心理护理 在做灌流前给家属一份血液净化同意书，使之了解灌流后并签字同意治疗。通常家属有担心的心理，这时应讲解灌流对该病治疗的原理，是血液净化中相对安全的治疗模式，使其配合我们的工作。患儿常表现恐惧心理，应做好心理疏导，安抚患儿，给予讲解灌流是不会疼痛，使其消除恐惧心理，达到配合治疗的目的。给予心电监护监测生命体征变化，必要时给予吸氧处理。

3.1.4 建立通道 因血液灌流时间短，通常为1.5～2 h，次数少，一般1～3次，以留置针(18 G，16 G)作为动静脉保管。留置针常规固定好，减轻患儿再次穿刺的痛苦。

3.1.5 肝素的用量及方法 通常在行灌流治疗时都需要充分的肝素化，这也是治疗顺利进行及疗效的基本保证。因此在行血液灌流前给予血凝四项等相关检查，根据检验值调节肝素用量。通常首剂用量在30～60 U/kg，一般不超过100 U/kg，如有出血趋向，可用鱼精蛋白中和。本组72例患儿中无1例发生出血。

3.2 血液灌流中的护理

3.2.1 并发症的预防与处理 在治疗前给予预防性静脉缓慢注射地塞米松，能有效地防止不良反应的发生。持续心电监护，严密观察生命体征及患儿的反应。上机时给予快速输注生理盐水200 ml，防止低血压的发生。如在灌流过程中患儿仍有心慌、血压进行性降低、心率增快，可再次给予扩容及调低流速，直至症状缓解为止。

3.2.2 灌流器的观察 治疗效果取决于流速、肝素的用量及灌流器肝素化的饱和程度。一般灌流时间在1.5～2 h，血流速度为60～100 ml/min，一般不超过150 ml/min。上机后前30 min每5～10 min轻摇灌流器，便于及时发现凝血情况，使之及时处理。在灌流结束前30 min停用肝素。

3.2.3 回血的处理 治疗结束后回血速度要慢，一般在30～50 ml/min，如有心脏疾病者速度应更慢。回血时灌流器倒立使之血液充分流回人体，回血过程中应严密观察患儿的反应及生命体征。

3.3 血液灌流后的护理

3.3.1 动静脉留置针的护理 如需连续进行血液灌流治疗，采取保留留置针的方法，使之减轻患儿再次穿刺的痛苦。治疗结束封闭留置针后，再给予弹力绷带包扎，松紧适宜，做到班班床头交班，观察留置针有无向外移，特别是动脉留置针，应严密观察肢端循序情况，如有脱落应立即拔出并给予及时止血处理。

3.3.2 患儿的观察 持续心电监护，直至病情稳定后撤去。治疗结束后应严密观察患儿的穿刺处有无出血及大小便颜色。

3.3.3 皮肤的护理 观察皮疹消退情况，及时做好护理记录，保持床单位清洁，勤洗澡，及时更换患儿的病员服，勤修剪指甲避免抓伤皮肤。

3.4 饮食护理 急性期患儿应注意卧床休息，给予易消化、流质或软食，如有腹痛或大便有出血或隐血时，应禁食或限制食入。避免进食鱼、虾、蟹、牛奶、蛋及辛辣食物［9］。

4 讨论

过敏性紫癜是免疫功能紊乱为主要发病机制的一种全身血管炎性疾病，已被广大临床医师所公认［10］。HSP主要是以T、B淋巴系统免疫功能紊乱致多种细胞因子及循环免疫复合物介导致病［11］。血液灌流属于血液净化技术，其原理是借助体外循环，将患儿血液引入到装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除血液中某些外源性或内源性的毒物，从而达到血液净化和治疗目的，主要用于急性药物及毒物的中毒、脓毒血症、肺间质疾病及急性肺损伤、尿毒症等［12］。同时吸附剂对循环免疫复合物也具有清除作用［13］。

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