原发性脑干损伤后患者的观察与刺激性护理

王 琼 陈弟洪 刘 帆

原发性脑干损伤是受伤当时既出现并不伴有颅内高压的脑干损伤，常与弥漫性轴索损伤并存，而约有10% ～20%的重型颅脑损伤伴有脑干损伤，是一种严重的，甚至是致命的，其病死率最高达到70%［1］。伤后的病理改变是构成临床表现的基础，在伤后的不同阶段病理变化也随之转化［2］。本文对我院2008年5月～2010年4月收治的86例原发性脑干损伤患者的观察和刺激性护理进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科收治原发性脑干损伤患者86例，其中男54例，女32例。年龄5～76岁，平均32.17岁。致伤原因:车祸伤52例，坠落伤21例，摔伤13例。

1.2 临床表现 入院评估时检测:(1)意识障碍。86例患者均原发昏迷，时间6 h～183 d，平均36.5 d。入院时GCS评分均不超过8分，其中3～4分28例，5～6分31例，7～8分27例。(2)瞳孔变化及眼球活动。24例瞳孔大小无改变，37例瞳孔有改变(单侧变大12例，单侧变小9例，双侧变大10例，双侧变小6例)，25例瞳孔大小多变。38例对光反射迟钝，22例一侧瞳孔散大对光反射消失，26例对光反应存在。21例有不自主眼球活动，65例眼球固定，其中双眼固定中立位51例，一侧凝视11例，分离外展3例。(3)生命体征改变。呼吸不规则16例;血压不稳定21例;体温在39℃以上39例;体温不升45例。(4)去大脑强直及肢体活动情况。18例去大脑强直，25例去皮质强直，43例正常。33例刺激肢体有活动反应。一侧巴氏征(+)28例，双侧巴氏征(+)41例，巴氏征(－)17例。(5)并发症及复合伤。8例合并肺炎(5例于伤后3 d内发生);6例并发急性肾衰竭，均于伤后1周内发生;14例并发消化道出血，均于1周左右发生;4例并发酸中毒;5例合并有肾、肺等内脏损伤。

1.3 处置原则与方法 所有病例均做仔细全面的入院病情及护理状况评估，认真观察意识、瞳孔及生命体征，以此进行系统护理。常规吸氧，检查呼吸道是否通畅，如有异物，予以清除，必要时行气管切开;查看患者有无伤口及其大小、部位、出血状况及污染程度;检查有无四肢、胸腹等联合伤;如需手术，立即做好术前准备;常规抗炎、促醒、神经营养支持、纠正水盐电解质紊乱等治疗;在治疗同时，结合治疗方案，执行个体化刺激性护理，并根据病情变化进行修改调整。

2 结果

本组86例患者，经过精心的治疗和个性化的刺激性护理，痊愈37例，中残18例，重残7例，植物生存2例，死亡22例，无护理并发症出现。

3 讨论

3.1 病情观察

3.1.1 意识 原发性脑干损伤后即出现昏迷，意识障碍较深，而且持续时间一般较长。患者意识变化不容易判断，给护理观察带来了难度。即使出现大的颅内血肿，意识变化一般不显著，但仍要严密观察意识障碍是否进行性加深，并结合血压、心率和呼吸模式综合评估，必要时行CT和MRI检查助诊。本案中有9例患者发生意识加深，急诊CT检查提示颅内出血，立即给予积极处理。

3.1.2 瞳孔 瞳孔的变化是反映颅脑损伤程度及病情发展的重要指标。脑干损伤患者瞳孔表现多样，可出现瞳孔不等大、极度缩小、大小不等或多变的特点。双侧瞳孔散大及特重型颅脑外伤患者如行积极有效的治疗也是有一定生存率的［3，4］。本资料中有8例患者出现瞳孔不等大，急诊CT检查有3例提示颅内出血，5例提示脑水肿加重，为进一步治疗提供了重要依据。

3.2 护理措施

3.2.1 体位 抬高床头30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压，增加肺通气量。冬眠期间应采取平卧位，因头低位易使脑组织充血，使脑压增高，脚低位易发生脑缺血。

3.2.2 重视血压和心率的监测与护理 患者由于脑干损伤，常出现循环不稳定，容易导致错误判断和掩盖病情变化。因此，持续心电监护，记录血压和心率的动态变化，结合意识改变，有助于判断颅内情况。本案中有11例患者出现心率增快140次/min以上，血压增高，呼吸加快30次/min以上，急诊CT检查提示脑水肿加重，为患者的治疗赢得了宝贵时间。

3.2.3 高热及亚低温的护理 伤后早期出现的高热，多由脑干损伤和丘脑下部损伤所致，高热致代谢增加，加重缺氧，促进脑水肿。尽快给患者应用冬眠合剂及冰帽、冰毯物理降温，降低脑细胞耗氧量，改善缺氧状态，促进脑细胞功能恢复，减轻脑水肿。研究表明亚低温治疗的目的是通过降低人体体温，以降低脑基础代射率、降低脑细胞氧耗量、减少乳酸堆积、保护血脑屏障、减轻脑水肿、抑制内源性产物的毒害作用、减少神经细胞内钙超载、促进脑细胞结构和功能修复等功能，疗效满意［5］。本资料中有39例患者出现高热，尽早行亚低温治疗后，减轻了病情的恶化。

3.2.4 个性化刺激性护理 昏迷是脑组织广泛损伤、水肿压迫或皮质的保护性抑制或脑干网状结构损伤所致。所以，在生命体征稳定时，宜尽早采用刺激性康复护理。因为刺激可以引起兴奋反应和抑制反应，配合药物治疗等综合措施，能促使未受累的脑细胞代偿，从而弥补变性受损脑细胞的功能，改变大脑皮质的抑制状态，加快意识恢复，促进神经功能的恢复。

3.2.4.1 听觉刺激护理 (1)护理人员在做任何操作时都要给患者解释。(2)在患者床旁，给患者提供一个有规律的听觉刺激。根据患者的爱好播放一些录制的节目及患者最亲密对象的声音，音量以常人能听清楚为宜，通过耳塞置于患者耳边，每次20～30 min，每天早中晚3次。如本组中有3例患者是佛教信仰者，播放的是经文。(3)让患者最亲爱的人如父母、妻儿叫他的名字、称呼或呢称，如“相信自己，你一定能醒来”等具有鼓励、刺激性的语言，每次5～10 min，每天3次。(4)让亲人在患者耳边读他喜欢听的文章，讲述他较难忘的事和物，每次10～15 min，每天2次。(5)治疗过程中避免使用引起吃惊反应的刺激。以上刺激均在21:00以前进行。本组中有41例患者通过听觉刺激对其康复产生很好的效果。

3.2.4.2 视觉刺激护理 (1)在患者床旁，为其提供一个良好的视觉刺激环境，比如彩色的、熟悉的物体，家庭照片等。(2)给自然光线及手电光照射。自然光线照射，每次40 min，每天2次，分上午和下午进行;手电光照射每天6次，照射头部正面和侧面，往返10次。可由护理人员指导家属进行。

3.2.4.3 冷热刺激护理 用专人专用冰袋，外包一次性治疗巾，在患者手掌、颈两侧快速摩擦，往返7～8次，每次5～10 min，每天6次;用热水(温度在38～40℃左右)洗脚、擦身，每次20 min，每天2次。可由护理人员指导家属进行。

3.2.4.4 疼痛刺激护理 护理人员用棉签刺激患者四肢较敏感部位，如足底、指尖等部位，每次8～10 s，每天4次。足底刺激由外向内进行，指尖刺激由大拇指－示指－中指－无名指－小指的顺序进行。

3.2.4.5 抚摸刺激护理 在较安静的环境中，让患者的亲人如爱人、父母、子女对患者的头面部(包括耳垂)、体表进行抚摸，每次5～10 min，每天3～4次，并结合语言抚慰。

3.2.4.6 康复刺激护理 由护士协助康复科医师做四肢关节被动运动及肌群康复训练，从大关节到小关节，每次30 min，每天2～3次，可防关节强直、肌肉萎缩。

3.2.4.7 正中神经电刺激 在临床上用于急性期昏迷患者的促苏醒治疗已多年，发现能缩短患者昏迷时间和减少致残率，提高患者生活质量，但其作用机制尚不明确［6，7］。通过测定昏迷患者刺激前后脑血流量变化和神经递质变化来初步探讨其可能作用机制。刺激周围神经尤其是正中神经，可抑制昏迷患者体内β2内啡肽的释放从而抑制颅内压升高，挽救频死神经元，促进苏醒［6］。此操作由康复科医师负责，伤后早期即可使用。

3.2.5 心理护理 原发性脑干损伤患者意识恢复后常伴有心理功能及认知功能障碍，患者出现易激惹、行动缓慢、智力语言能力下降等。本组中有48例患者出现此类表现。因此，心理护理很重要，首先鼓励患者有效活动，做一些力所能及的劳动，如洗脸、刷牙、穿衣、扣纽扣等由粗到细的活动。其次根据患者智力语言水平有针对性进行训练，如发音、阅读、数字游戏等由简单到复杂循序渐进进行。患者激惹时，可以播放一些舒缓的音乐缓解情绪。在心理护理中患者亲人的支持尤为重要，但他们同样也需要社会的支持，通过让他们参加“病友会”，互相交流、学习可以使其感到存在的价值。同样患者亲人也需要支持、需要心理疏导，参加“病友会”，也能增加患者家属的信心，更有利于患者早日康复。

4 结论

原发性脑干损伤患者病情重，临床表现复杂多变，护理难度较大。因此，入院早期严密观察病情、尽早有效的刺激性护理、根据病情制订合理的个体化护理方案是提高治愈率、降低并发症、减少死亡率和致残率、促进患者恢复并提高生存质量的重要因素。

［1］ 何思民.原发性脑干损伤84例治疗体会［J］.基层医学论坛，2006，10(7):583.

［2］ 李建华，郭建军，陈亢实.原发性脑干损伤42例治疗体会［J］.中华神经外科杂志，2000，16(6):347－348.

［3］ 江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术［J］.中华神经外科杂志，1998，14(6):381.

［4］ 叶应湖，夏金城，刘仁忠，等.床边锥颅脑室引流抢救枕骨大孔疝［J］.卒中与神经疾病，1998:4:212－213.

［5］ 陆兆丰，贾 峰，邱永明，等.亚低温对创伤性脑损伤后线粒体－酮戊二酸脱氢酶活性的影响［J］.中华神经外科杂志，2006，22(11):659.

［6］ 徐彬彬，王 中.正中神经电刺激对颅脑损伤后昏迷病人促苏醒作用的临床研究［J］.中国校医，2006，20(1):14 －17.

［7］ Peri CV，Shaffrey ME，Farace E，et al.Pilot study of electrical stimulation on median nerve in comatose severe brain injured patients:3－ month outcome［J］.Brain Inj，2001，15(10):903 － 910.