胆石症伴糖尿病高龄患者围手术期的护理

廖声静

胆石症是我国常见病、多发病，随着人口的老龄化，高龄胆石症患者急症手术者较以往增多，胆石症患者病程长、病变复杂，尤其是合并糖尿病患者因机体代谢功能长期紊乱、免疫功能低下等原因，围手术期并发症发生风险极高，同时手术、麻醉也间接加重病情，增加了手术治疗的复杂性及危险性。为进一步探讨有效提高手术疗效、降低并发症发病风险的护理措施，本研究对该病部分患者在常规治疗及护理的基础上，予以一系列的强化护理干预，并取得较好临床效果。现现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 92例胆石症合并糖尿病患者均为2009年3月～2010年12月期间在我院肝胆外科行手术治疗、住院的病例，年龄63～87岁，平均年龄74岁。以上患者糖尿病确诊依据1999年WHO关于2型糖尿病的诊断标准，胆管及(或)胆囊结石均经B超或CT确诊。根据患者自愿原则，随机分为常规护理组(对照组)和综合干预护理组(干预组):对照组患者44例，男24例，女20例。干预组45例，男23例，女22例。两组患者在年龄、性别、基础病情等方面，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组予以外科手术治疗常规护理;干预组在此基础上，予以心理护理、认知干预、饮食指导、血糖控制、预防感染等一系列护理措施相结合的强化护理干预，具体实施措施由责任护士结合患者具体情况，每天予以10～20 min有计划的指导性护理，并评价其指导效果，直至患者掌握知识，改变不良的行为。

1.2.1 术前护理 (1)术前评估。因老人多存在病情隐匿、缺乏典型糖尿病症状、其他并发症多等现象，因此，术前对该病患者体质、手术耐受予以系统地术前评估具有重要临床意义，如术前行电解质、血脂、血糖检测，脏器功能检查等，并针对性纠正患者酸碱平衡失调、电解质紊乱及改善脏器功能。(2)心理护理。详细讲解手术治疗的必要性、过程及其预期疗效，以帮助患者及其家属树立战胜疾病的信心，另外，胆石症病程长、复发性强，而糖尿病为慢性、迁延难愈性疾病，对患者身心健康影响较大，且对手术治疗及预后存在疑虑，因此，护理人员应做好心理护理，以避免患者出现恐惧、焦虑等情绪。(3)饮食护理。合理控制热能及科学搭配食物是糖尿病营养治疗首要原则。热能供给根据病情、身高、体重、血糖及有无并发症等因素进行计算。通常碳水化合物、脂肪、蛋白质供给总热能的55% ～65%、20% ～30%和15% ～20%。总热能最好全部来自复合碳水化合物，尽量不用单糖或双糖来补充;限制动物脂肪和饱和脂肪酸摄入，尽量食用鱼禽蛋类优质蛋白。(4)血糖控制。血糖得到良好控制是高龄糖尿病患者围手术期处理的关键［1］:护理人员应密切观察患者每日空腹血糖、三餐前2 h血糖、睡前血糖等指标，并予以合理的控制措施，必要时使用微泵来调节胰岛素，使血糖控制在7～9 mmol/L。采取综合治疗措施，避免血糖剧烈波动。

1.2.2 术后护理 (1)生命体征监测。高龄患者心肺功能差、自身敏感性迟钝、机体及组织适应性低下，要特别注意实施生命体征的监测。在补液时应监测患者中心静脉压，注意电解质紊乱、酸碱平衡失调的纠正，并详细记录患者液体出入量。密切观察患者表情，以防因高龄患者反应迟缓，出现不良病变。(2)血糖检测。手术和麻醉后，患者因机体肾上腺、糖皮质类固醇增多，常导致其血糖升高，尤其应注意1型糖尿病患者术后血糖控制。遵医嘱合理应用葡萄糖与胰岛素，加强特殊药物输液管理，切忌在滴注胰岛素时过快、过多，造成患者发生低血糖反应。(3)营养支持。患者禁食期间应充分补充氨基酸、白蛋白、维生素等，并注意水、电解质平衡;术后早期及时提供外源性热量，待胃肠功能恢复后，结合患者具体情况，制定合理的饮食计划并实施、反馈、调整，直至控制血糖在安全范围。同时注意补充营养，提倡食物搭配多样、营养均衡原则。(4)术后并发症护理。①切口愈合不良及切口感染的护理，护理人员应严格按照无菌操作要求，予以及时换药、敷料更替等护理措施，并遵医嘱应用抗菌药物，避免切口感染;同时应加强引流管的护理，及时更换引流袋，以保持引流通畅，避免胆管内压力升高而致胆汁渗漏和腹腔内感染［2］。②肺部感染的护理，高龄患者常因肺功能减退、体质差、麻醉对呼吸和咳嗽反射的抑制等原因，术后易发生肺不张、肺部感染等并发症［3］。因此，护理人员对术后患者应适当予以吸氧、翻身拍背、协助术后早期床上活动等护理措施，并鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰。视病情好转情况，指导患者下床适当户外活动，以改善患者肺换气状态，防止肺部感染。③胃排空障碍的护理，术后患者如出现恶心、呕吐、腹胀、食欲差等不良胃肠道症状，不但对患者的营养状况有较大影响，还切实影响到血糖的控制效果。因此，护理人员应加强患者术后早期床上活动的指导，以有效促进患者胃肠蠕动及其功能的恢复。

1.2.3 出院指导 加强患者出院后各项注意事项的告知，如对带T管的患者应加强其对“T”管的自护方法、夹管时间、不良反应等的掌握，指导患者及其家属血糖仪使用、胰岛素注射的正确方法，嘱咐其建立良好的生活、作息、饮食规律，并注意定期门诊复查。

1.3 评价指标 对两组患者护理效果的评价指标包括:两组术后并发症发生率、低血糖发生率、血糖值及患者对护理效果的评价。护理效果的评价是由患者在出院时填写本院设计的《临床护理评价量表》来评定，其采用李克特5分评分法分别从医德医风、护理管理、护理操作、基础护理、工作效率等5个维度进行评分，每个问题1～5分，分别对应非常不满意、不满意、无所谓、满意、非常满意，总分75分，总分≥65分者为优，55～64分者为良，45～54分者为中，≤44分者为差。

1.4 数据处理 采用SPSS 16.0软件进行统计，计量资料采用重复测量资料的方差分析，计数资料采用两独立样本的χ2检验，等级资料采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组术后并发症发生率、患者满意率比较(表1)

表1 两组术后并发症发生率、患者满意率比比较 例(%)

2.2 两组患者对护理效果的评价(表2)

表2 两组患者对护理效果评价 例(%)

2.3 两组患者血糖值比较 我们发现，干预组术前、术后空腹血糖和餐后2 h均低于对照组(P＜0.05)，提示综合护理组控制空腹血糖和餐后2 h血糖效果优于常规护理组。见表3。

表3 两组患者血糖值比较

3 讨论

随着我国人口老龄化的加剧以及糖尿病发病人群的增多，胆石病合并糖尿病高龄患者也相应增多。相关临床资料表明，约有10%以上的外科手术老年患者患者有糖尿病，而且糖尿病患者围手术期并发症发生率及死亡率显著高于非糖尿病患者组［4，5］。这是因为麻醉与手术本身作为一种外来性应激因素，可加剧患者体内糖代谢的进一步恶化，从而加重患者糖尿病病情。因此，对围手术期老年患者予以合理、足量的胰岛素，以控制血糖、防止术后高血糖和酮症酸中毒的发生至关重要，结合本研究及长期临床研究，笔者认为胰岛素治疗时应注意以下几点［6］:(1)术前针对性治疗糖尿病，以有效控制血糖，并查清患者血糖、尿糖关联性，如患者因肾脏病变等原因导致尿糖不能反应及时血糖情况，应采用快速血糖仪监测血糖变化。(2)术中根据患者胆汁细菌培养及药敏试验，选择有效抗生素以防感染。(3)术后适当补充能量及营养，纠正水、电解质失衡。

胆石病伴糖尿病患者因胆石症、麻醉、手术等应激因素，以及机体代谢紊乱、体质差等原因，其术中复杂性、危险性及术后并发症发生率均显著高于一般患者［7］。另外，患者普遍缺乏相应的糖尿病知识。正确的围手术护理能有效地减少患者的并发症和死亡率。因此，对该病患者予以围手术期综合护理干预尤为重要。本研究发现综合护理干预能显著降低术后并发症和低血糖的发生率，这与以往的研究结果类似［8］。干预组基于个体强化指导的原则，对涉及患者健康的重点、难点问题进行科学、合理的指导及评估，从而使该病患者对所患病症病理、危害及手术目的、预期疗效等有了深刻了解和掌握，并且该护理模式加强了对患者饮食、运动、药物三方面的指导，使其能够自觉采用有益于健康的行为。

总之，本研究表明给予胆石症合并糖尿病高龄患者强化护理干预，可有效改善患者术前术后空腹和餐后血糖，有利于降低低血糖和术后并发症发生率，对患者满意度的提高、护患关系的改善具有重要意义。

［1］ 计芬琴，孙 黎.结石性胆囊炎合并2型糖尿病病人的围手术期护理［J］.浙江临床医学，2005，7(7):774.

［2］ 赵 群，陈金宝主编.外科护理学［M］.上海:上海科学技术出版社，2010:76－78.

［3］ 蒋 斌.外科急症合并糖尿病患者的围手术期护理体会［J］.中国社区医师·医学专业，2011，13(8):196－197.

［4］ 王 凯.胰岛素的分类及临床应用［J］.医学信息，2011，24(6):3814－3815.

［5］ 孔金水，李剑辉，黄秀芹.急诊手术治疗普外科疾病合并糖尿病55 例临床分析［J］.航空航天医学杂志，2011，22(4):401－402.

［6］ 石文斌.普外科疾病并存糖尿病的围手术期处理的体会［J］.内蒙古中医药，2011，30(8):45 －46.

［7］ 曹伟新，李乐之主编.外科护理学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2006:308.

［8］ 杨 春，申红丽，郑思琳.护理干预对胆石病合并糖尿病患者围手术期的影响［J］.中外医学研究，2011，9(20):68 －70.