筋膜室综合征的风险评估及分级预防

王月虹 方冬梅 刘忠芳

筋膜室综合征是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状，最常发生的部位是小腿前间室和后深间室，是胫腓骨骨折最为严重的并发症［1］。筋膜室综合征一旦发生并延误诊治将造成灾难性后果，而且筋膜室综合征的诊断不像骨折有明确的指征和检查确诊手段，很大程度上要依靠医务人员的临床经验和主观判断。在这种意义上说筋膜室综合征比骨折本身的医疗风险更大，对患者和医务人员都构成严重的威胁。因此，每一位骨科护士都要细心观察，准确判断［2］。但本病病情进展较快，仅靠一般经验难以准确把握病情变化。2009年9月～2011年4月我们对69例胫腓骨骨折患者进行筋膜室综合征风险评估，根据评分结果划分筋膜室综合征危险度级别，建立护理安全等级，帮助医务人员识别筋膜室综合征的高危患者，并采取分等级预防的方法，控制筋膜室综合征发生和发展，避免了因并发筋膜室综合征而给患者造成终身残疾的悲剧，保证患者和医务人员的安全。现将其经验报道如下。

1 临床资料

本组患者69例，男53例，女16例。年龄3～71岁，平均38.6岁。住院天数最长56 d，最短1 d，平均住院天数19.5 d。手术治疗50例，非手术治疗19例。受伤原因:交通肇事伤31例，高处坠落伤13例，跌伤8例，重物压砸伤13例，扭伤4例。

2 预防措施

2.1 评估 根据发生筋膜室综合征的症状和体征制定筋膜室综合征风险评估表，见表1。评估内容包括患肢肿胀程度、疼痛、感觉、趾端血运、足趾活动情况等方面。每一项目均赋予分值，评估时逐项打分。危险度评价分三级，危险度I级(1～5分)为低度危险，在患者床头及护理单上做绿色标记，进行三级预防;危险度II级(6～10分)为中度危险，在患者床头及护理单上做黄色标记，进行二级预防;危险度III级(＞10分)为高度危险，在患者床头及护理单上做红色标记，进行一级预防。此外，损伤机制是筋膜室综合征发生发展的基础，从中可以判断出发生筋膜室综合征的风险有多大，同时要注意避免医源性损伤，筋膜室综合征风险评估得分虽然＜1分，但具备以下的2～3项要提高警惕，也应列为危险度I级:(1)肢体伤情严重或范围大，伴有软组织损伤。(2)为挤压伤。(3)损伤力作用于肢体所持续的时间＞0.5 h。(4)闭合性损伤(指骨筋膜室是否开放)。(5)全身状况差，如伴有休克等。(6)石膏固定。(7)大重量牵引。(8)扩髓置针。(9)长时间反复使用止血带。

表1 筋膜室综合征风险评估表

2.2 分等级预防

2.2.1 三级预防 (1)进行相关医学知识宣教，筋膜室综合征一旦发生，往往遗有严重肢体功能障碍。护理人员应用恰当的语言和通俗的医学道理向患者说明筋膜室综合征的危害性及预防措施，使患者自觉认识和预防疾病，告诉患者掌握治疗时机是实施正确治疗的关键。(2)抬高患肢15°～30°，以利静脉和淋巴回流，减轻肢体肿胀，防止筋膜室内压力增高。(3)行石膏等外固定的患者，需密切观察末梢循环感觉运动，及时调整固定物，保持松紧适宜，及时去除被血液浸透而变硬的绷带敷料，防止骨筋膜室压力过度增高。(4)遵医嘱酌情用药。(5)2～4 h评估1次。

2.2.2 二级预防 (1)继续上述措施。(2)患肢抬高时间不可过长，当皮肤呈苍白色时，提示肢体动脉供血不足，应放平肢体。(3)立即解除外界压力，松开所有的外固定物。(4)遵医嘱使用脱水消肿药。(5)加强巡视，1～2 h评估1次。

2.2.3 一级预防 (1)继续上述措施。(2)局部忌抬高，患肢抬高可使动脉压降低，促使小动脉关闭，加重组织缺氧，应将患肢置于心脏水平位制动，并解除患肢所有外固定物［3］。禁忌局部按摩和热敷，以免增高局部温度，加快组织代谢和渗出［4］。(3)注意观察肾功能。(4)严密观察，10～20 min评估1次。(5)连续2次评分如无好转或得分有上升趋势，做好筋膜室切开的准备。

3 效果

风险评估对易发筋膜室综合征的创伤患者进行动态观察，及时识别了筋膜室综合征的高危患者;分级预防有效控制了筋膜室综合征的发生和发展。本组患者无1例发生筋膜室综合征。患者的平均住院日减少1.5 d，平均住院费用相对减少，患者及家属的满意度增加。护士巡视病房有的放矢，既及时评估了患者，也没有过多的影响患者休息，又减轻了工作量，提高了护士的工作效率。

4 讨论

筋膜室综合征发生的核心问题是肌肉、神经的缺血，而缺血的原因是间隙腔内压力增高，肌肉、神经缺血以后引起肿胀、水肿，形成缺血→水肿→缺血的恶性循环。一般神经缺血30 min即发生感觉异常和过敏，缺血12～24 h则出现永久性功能丧失。肌肉缺血2～4 h后其基本功能发生障碍，4～12 h后产生不可逆性功能丧失，最终导致肌肉挛缩。在肌肉缺血4 h后可出现肌红蛋白尿，导致肾功能损害［5］。一旦发生严重缺血持续超过6 h即无逆转可能，此时无论采取任何方法均无效，故须争分夺秒地处置，不能拖延等待观察。但问题是出现缺血的时间或程度并无明确的分界线或准确的判断指标;个体对缺血的耐受性也不一样。由于大部分基层医院没有组织压测定设备，对本症的诊断与观察仍依赖医务人员的临床检查和经验，因此，怎样才能做到准确判断其发生发展并及时给予相应的处置是问题的关键。若按以往“5P”作为早期诊断依据，则病程已多属晚期，会失去早期治疗的机会，造成肢体残废或截肢。筋膜室综合征风险评估能在一定程度上对筋膜间室压力升高造成的组织病损作出动态的定量判断，有相对准确的判断标准，可以作为本症病情变化的较客观指标。

筋膜室综合征的发展过程一般分三个阶段，筋膜间室内压升高阶段、神经肌肉缺血变性阶段以及组织坏死阶段。临床治疗的目的是在肌肉神经出现不可逆转的变性坏死之前中断其病理循环，唯一的防治手段就是在其加重之前、在肌肉发生缺血性改变尚可逆转之前即给予有效的减压治疗［6］。切开减张术虽然能彻底消除组织压上升的病理因素，但术后切口的二期处理增加了患者的风险与负担。在没有测压条件时，手术时机的选择较难判断。分等级预防根据评估得分分为三个护理安全等级，每一级给予不同的预防措施，既控制了筋膜室综合征发生与发展，降低了患者的风险，又能较准确地判断手术时机，减轻了患者的经济负担。

在临床中应用筋膜室综合征风险评估、建立护理安全等级、在护理单及患者床头做标记作为警示标志，可使患者及其家属明白其目前的状态、危险度级别，提高自我管理能力;也便于护理人员有的放矢地观察评估病情及时采取相应的护理干预，有效地提高了护士的工作效率，减轻了护士的工作量［7］。

综上所述，进行筋膜室综合征风险评估并采取分等级预防是一种经济、简单的护理方法，适用于前臂和小腿闭合性损伤(指骨筋膜室是否开放)的所有患者，值得在临床推广使用。但是，预见性评估属相对评分法，可以为病情的进展提供相对提示，但积分与组织缺血受损的相对程度的关系有待于进一步研究;此外，预见性评估不属于计量诊断学方法，评分的高低对诊断的意义有待进一步观察。

［1］ 贺爱兰，张明学主编.实用专科护士丛书(骨科分册)［M］.长沙:湖南科技出版社，2004:92－94.

［2］ 彭惠芳，陈坤嫦，区海云，等.小腿骨筋膜室综合征的早期观察及护理［J］.护理实践与研究，2010，7(12):60 －61.

［3］ 王守东，吕俊忠，林宗棋.骨筋膜间室综合征16例诊治分析［J］.中华实验外科杂志，2003，20(10):892.

［4］ 柯明珍，郑文妹.小腿骨折并发骨筋膜室综合症病人的护理［J］.中国伤残医学，2010，18(1):97 －98.

［5］ 娄湘红，杨晓霞主编.实用骨科护理学［M］.北京:科学技术出版社，2006:126－128.

［6］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨科学［M］.第3版.北京:人民军医出版社，2005:318－326.

［7］ 张 斌，苏 伟.骨筋膜室综合征的诊疗进展［J］.中国医药导报，2008，5(18):32 －33.