52例双侧脑室外引流的护理体会

陈婷婷

侧脑室穿刺引流是神经外科的重要手术方式，它能够检测、调节颅内压，缓解或治疗脑出血破入脑室、脑积水等导致的颅内压增高、脑疝形成等病理过程［1］。当然，置管期有许多并发症，为了降低置管期的并发症发生率，加强置管期的护理显得尤为重要。回顾性分析我院1999年1月～2010年12月间行双侧脑室外引流的52例患者的护理治疗，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 52例患者中，男33例，女29例。年龄40～49岁16例，60～69岁32例，70岁以上4例。高血压并脑出血破入脑室29例，原发性脑出血10例，外伤并颅内血肿形成7例，动脉瘤破裂致脑室积血6例。CT提示:壳核出血28例，丘脑出血11例，脑叶出血13例。均破入脑室，侧脑室腔扩大，呈高密度铸型。出血至手术时间3～6 h 45例，12～24 h 6例，24 h后1例。

1.2 治疗经过 诊断明确后进行术前准备，在局麻下行双侧额角钻孔，“十”字切开硬脑膜，沿外耳孔方向插入多空脑室引流管并固定。每日以尿激酶或肝素溶于生理盐水注入脑室，夹闭2～3 h后开放，每日1～2次。术后常规给予钙离子拮抗剂如尼莫地平解除脑血管痉挛，缓解头痛。术后根据患者症状，引流液的量、颜色及CT复查结果决定何时拔除脑室外引流管。

治疗的关键在于清除脑室内积血，疏通脑脊液循环，减轻颅高压和占位效应，促进血肿排除，减轻对脑组织的压迫。

2 护理及观察内容

2.1 观察生命体征 颅内出血后，极易发生脑疝，一方面积血导致急性梗阻性脑积水的发生，另一方面脑内血肿的急性占位，同时消化道出血、肺水肿及中枢性高热等并发症导致再出血［2］。彭远强等［3］观察到尽早手术能清除脑室积血及脑内血肿，疏通脑脊液循环，解除急性梗阻性脑积水，从而有效预防和减少颅内高压和占位效应。所以，置管引流期间，密切观察患者的体温、意识、瞳孔、呼吸及是否头痛、呕吐，可以及时采取措施，调整引流，预防并发症。

2.2 严格无菌操作 置管期间，要使整个引流装置内与颅内形成一个无菌系统。无菌操作极为重要，它能有效地减少颅内感染的发生。定期更换引流切口敷料、更换引流瓶。更换敷料、引流瓶时，严格无菌操作，防止皮肤细菌经引流切口或逆流感染。避免剧烈咳嗽及双侧引流速度不平衡，防止引流液逆流感染颅内。定期接取引流液作细菌培养及药敏试验。

2.3 保持引流通畅 通畅的引流是引流成功的必要条件。通畅引流时，可以观察到引流管内水柱随呼吸上下波动，如果波动幅度小或消失，提示引流不通畅。其中有很多原因，如引流管扭曲、脱出脑室、引流管口贴住脑室壁等，但根据临床护理观察到的最常见的情况是血凝块堵塞引流管口。此时，应在严格消毒条件下向脑室注入生理盐水并回抽，如果还没有通畅，可以用肝素盐水(含肝素钠50 U/ml)5 ml或尿激酶盐水(含尿激酶1～2万U)5ml注入脑室，夹闭2～3 h后开放，每天1 ～2 次，直至通畅［4］。

2.4 观察引流液的性质和量 侧脑室引流过程中，术后24～48 h应密切观察引流物的量及颜色，同时观察患者的意识和生命体征变化。王忠诚［5］指出，成人脑脊液总量为100～150 ml，日分泌量在400～500 ml。术后24 h内，引流量会较多，呈血性液体，每日引流量300～600 ml［4］，之后颜色逐渐变清亮、引流量减少。若术后24～48 h，引流量每日超过500 ml，呈血性或引流液颜色由清亮逐渐加深，提示颅内有活动性出血，要及时报告医师;若引流液清亮，提示脑脊液循环梗阻，这时要给予尿激酶冲洗;若脑脊液呈麻玻璃样或絮状，伴有发热、头痛、颈项强直，提示颅内感染，这时要取脑脊液作细菌培养及药敏试验，选用敏感抗菌药物治疗。

2.5 引流瓶的高度要求 侧脑室引流时，引流瓶的高度是由维持正常的颅内压的要求决定，同时受引流物的性状及量的影响。成人正常颅内压为7～20 cmH2O［6］，我们一般使引流瓶最高点距侧脑室10～16 cm，维持正常颅内压。术后48 h内，出血较多，调低引流瓶高度，使血肿能够尽快排出，这对脑出血患者的恢复是有利的。保持引流瓶的适当高度，防止引流过快、过多造成颅内压过低，也是预防再出血的重要因素。Hickenbotfom SL［7］研究表明，脑出血患者死亡率的高低并不取决于脑室出血的多少，而与脑实质损害的程度有关。脑出血后，血肿周围组织压力远比颅内压高，造成对周围脑组织的压迫，同时坏死组织的毒性损害能造成脑组织水肿、变性、出血，最终坏死。若颅内压降低，易导致继发性脑血管损伤、出血或脑皮质塌陷［8］，此时，调高引流瓶的高度及补液，平衡颅内压;若出现颅内感染，调低引流瓶，使脑积液充分引流。

2.6 拔管护理 一般引流时间越短越好，但要待颅内出血停止、脑室积血完全排出为宜。本组患者均于术后7～9 d拔出引流管，脑室内积血及脑内血肿基本消失。我们的经验是术后第3，5，7，10 d 复查头颅 CT，当每日引流量少于50 ml/L，夹闭引流管12～24 h，若症状消失、引流物无色透明、压力正常、CT见血肿缩小、脑室未见积血，可以拔管。

3 结果

本组52例患者，死亡5例，占9.62%，2例由于恶性高血压导致多器官功能衰竭，3例死于消化道大出血。本组3例患者术后5～7 d患者出现精神不振，头痛，高热，颈项强直，脑脊液颜色浑浊，细菌培养证实细菌感染，给予敏感、足量的抗菌药物治疗及局部庆大霉素(生理盐水500 ml+庆大霉素8万U)持续冲洗及物理降温治疗后好转。本组15例患者最初引流时出现不同程度的血凝块堵塞，给予尿激酶盐水冲洗后，再通。1例患者由于引流瓶放置过低，导致引流液增加并呈血性，给予调整引流瓶高度及对症处理后好转。其他患者均于术后拔管病情稳定后出院。

4 护理体会

回顾52例患者的治疗护理经过，我们体会到在侧脑室外引流护理中，特别要注意如下几点:(1)护理过程的整体观念。(2)严格无菌操作。(3)密切观察引流物的性质与量，及时调整引流瓶的高度，保持引流通畅、充分。(4)掌握合适的拔管时间。它们有助降低置管期的并发症，使患者顺利度过置管期。

［1］ 彭艳梅，戴翠萍，钟金兰.两种脑室外引流器应用效果的临床观察［J］.护理实践与研究，2009，6(5 上半月版):30.

［2］ 许宏伟，唐北沙，杨期东，等.双侧脑室置管交替引流加腰穿脑脊液置换治疗重型脑出血疗效观察［J］.中华神经外科杂志，1999，32(4):223 －225.

［3］ 彭远强，陈善因.高血压脑出血手术治疗［J］.中华神经医学杂志，2005，6:622 －623.

［4］ 关宪生.颅脑外科术后引流的护理［J］.国外医学护理分册，1997，16(3):105 －106.

［5］ 王忠诚主编.王忠诚神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:448－449.

［6］ 吴在德，吴肇汉主编.外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2005:248－249.

［7］ Hickenbotfom SL，Grotta JC，et al.Nuclear factor－ KappaBell Cleath after experimental intracerebral hemorrhage in rats［J］.Strock，1999，30:2472 －2477.

［8］ 陈淑兰，鄂紫娟，刘颖晖，等.自发性低颅压综合征7例报告［J］.中华神经科杂志，1999，32(5):275 －277.