老年痴呆患者噎食相关因素分析及护理干预措施

陈 蛟 李永琼 马建敏

噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的第一狭窄处或误入气管引起呼吸窒息，是老年痴呆患者常见的意外，平均每例患者每住院56.32月便发生1次噎食［1］。55.9%的老年精神病患者窒息是由于噎食所致［2］。精神病患者由于噎食窒息，死亡率远高于正常人群［3］。阿尔茨海默病(AD)神经系统症状表现肌张力增高、震颤、动作迟缓等锥体外系症状，晚期可有癫痫样发作［4］。帕金森病可出现吞咽障碍［4］。血管性痴呆(VD)患者由于吞咽反射迟缓或食管入口处扩张状况不好，咽部环状肌不够松弛，食物在咽喉部滞留而发生误咽导致噎食。为探讨老年痴呆患者噎食的相关危险因素，制定护理干预措施，我们对33例噎食患者的住院资料进行了回顾性分析，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2006年1月～2011年9月在云南省精神病医院老年病科住院的痴呆患者，符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD－3)痴呆诊断标准。在进食时发生不同程度噎食的病例33例，男21例，女12例。年龄(51.3±14.7)岁。病程(12.6±10.4)年。其中阿尔茨海默病18例，血管性痴呆10例，额颞痴呆2例，帕金森氏病性痴呆3例。经抢救成功30例，死亡3例。

1.2 噎食原因分析

1.2.1 痴呆患者因智能障碍，不知饥饱，见到食物就往口中塞或进食时狼吞虎咽。由于精神和行为障碍服用抗精神病药物治疗，药物干扰了喉部环状括约肌的正常反射，同时药物引起的锥体外系不良反应造成噎食。

1.2.2 患者牙齿缺损，食物咀嚼障碍，唾液分泌减少，咳嗽反射低下，加重吞咽障碍导致噎食。

1.2.3 行动不便的患者平卧于床上进食，食管处于水平位，进食干燥食物(如蛋糕、煮鸡蛋)和黏性食物(如汤元、粽子)，吞服时易黏附在咽喉部引起梗阻。

1.2.4 引起噎食的食物依次为蛋糕、煮鸡蛋、米饭、苹果、香蕉、汤元、月饼等。蛋糕、煮鸡蛋、月饼水分少，不易咀嚼，而汤元、粽子黏性较强，吞咽时均易引起噎食。

2 噎食护理干预措施

2.1 指导患者饮食 让患者规律、均衡、适量、小口进食，细嚼慢咽，口中含有食物时避免讲话、行走。有活动性义齿患者在进食前应装上，以便将食物嚼碎，利于患者吞咽。

2.2 注重进餐观察 进餐时观察患者的食量、食速及体位，暴饮暴食者要控制数量和速度。出现吞咽困难、面肌痉挛、唇舌震颤等表现者，要给予流质或半流质饮食。发现患者在进食过程中出现呛咳、面色青紫、呼吸困难等现象时，应及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅，就地抢救患者。对有过癫痫发作病史者进食时应有专人看护，以免进食时癫痫发作导致噎食。

2.3 进食体位 患者进食时，尽量采用坐姿进食，卧床患者采用半坐位进食，这种体位可以利用重力向下使食物易被摄入和吞咽，防止误咽。进食后让患者继续坐30 min，以免发生食物逆流和防止吸气时误将残余食物吸入气道。

2.4 观察有无噎食表现 患者被食物卡喉后，将会用一手放到喉部(Heimlich征象［5］)，不能说话或呼吸，面唇青紫，失去知觉，大小便失禁等。

2.5 噎食急救处理 用中指、示指从患者口腔中抠出食物或用食管钳取出食物。33例发生噎食的患者，我们对26例采用了Heimlich手法［5］进行急救处理，让患者仰平卧，抢救者面对患者，骑跨在患者的髋部，抢救者用一手置于另一手上，将下面一手的掌根放在患者胸廓下脐上的腹部，用抢救者身体的重量，快速冲击压迫患者的腹部，重复之，直到异物排出。意识清晰的患者可在站位情况下进行操作。如患者食物已误入气管不能排出，应立即将患者置仰卧位，肩下垫高，颈部伸直，做好气管插管或气管切开准备。

3 讨论

老年痴呆患者因其生理、心理功能衰退，常突然发生噎食意外。有研究认为加强饮食管理可减少噎食的发生［6，7］。因此，对患者发生噎食的危险性进行评估，对患者及家属进行健康教育，取得患者家属理解及配合，对家属院外带入食物严格把关，做好病房安全检查，不让患者自行存放食物，是避免噎食发生的一个不容忽视的重要环节。

Ekbergo等［8］对噎食患者进行分析认为，老年人及吞咽困难是噎食的危险因素，难下咽的食物使这些危险进一步加强。本研究显示，患者进食面食(蛋糕、面包、饼干)、米饭、块状食物时容易发生噎食(因我院不对住院患者提供花卷、馒头、包子)，因此患者进食时要有专人看护。Ruschena等［9］对70例噎食死亡患者分析显示，以使用抗精神病药物治疗的精神分裂症患者及具有器质精神综合征者居多，说明抗精神病药物和躯体疾病有增加精神病患者发生噎食的危险。Soroudi等［10］研究发现院前噎食死亡率为3.3%。吴延海［11］对药源性自杀及猝死44例进行临床分析，噎食窒息死亡4例(9.1%)。Fioritti等［12］对18例患者31次噎食进行分析显示，31次噎食中1例当时死亡，1例数周后因吸入性肺炎致死。本研究发现噎食死亡比例为9.09%，均提示噎食病情危重，死亡率高。本研究发现78.79%的患者使用了Heimlich手法［5］，有效率为96.15%，提示Heimlich手法对噎食是常用的，并且是行之有效的抢救方法。鉴于噎食是精神科常见的意外事件，精神科护理人员都应该掌握噎食的抢救方法，以有效降低噎食的死亡率。

噎食窒息预防是关键，当患者出现锥体外系症状或药物副作用时，可能出现焦虑、紧张、丧失信心、拒食等情绪反应，要给予心理护理，充分理解、关心、支持患者，消除不良情绪。发现进食异常患者，必须向下一班交代注意事项，使每班护理人员做到心中有数，重点监护，避免意外发生。当患者发生噎食时，护理人员应沉着冷静，有条不紊地应对这种突发事件。由此可见，护士在护理工作中，有针对性地对此类患者进行护理干预，提高对吞咽困难的认知水平，加强责任心，采取正确的护理措施，掌握急救技术，对预防噎食和抢救有极其重要的意义。

［1］ 邢改书，张跃兰，刘力军，等.老年精神疾病患者安全问题分析及护理干预［J］.当代护士，2007，1:59 －60.

［2］ 宦红美.老年精神障碍患者噎食的急救和护理［J］.岭南急诊医学杂志，2007，12(5):390 －391.

［3］ 甘明远，汪 毅，许冬梅，等.住院精神病患者噎食特点分析［J］.中国实用医药，2008，3(10):209 －211.

［4］ 沈渔邨主编.精神病学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2010:312－332.

［5］ 王一镗主编.社区医生急救指南［M］.北京:清华大学出版社，2005:81－83.

［6］ 谢同英，张 静，高 红.精神科的饮食管理［J］.中国民康医学，2007，19(3):204.

［7］ 王金秀.精神障碍患者饮食行为异常的护理［J］.临床护理杂志，2006，5(3):75 －76.

［8］ Ekberg O，Feinberg M.Clinical and demographic data in 75 patients with near－ fatal choking episodes［J］.Dysphagia，1992，7(4):205－208.

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［10］ Soroudi A，Shipp HE，Stepanski BM.Adult foreign body airway ob－ struction in the prehospital setting［J］.Prehosp Emerg Care，2007，11(1):25 －29.

［11］ 吴延海.药源性自杀及猝死44例临床分析［J］.淮海医药，2003，21(5):374 －375.

［12］ Fioritti A，Giaccotto L，Melega V.Choking incidents among psychiatric patients:retrospective analysis of thirty－one cases from the west Bologna psychiatric wards［J］.Can J Psychiatry，1997，42(5):515－520.