牵引治疗腰椎间盘突出症的临床研究进展

房 纬 朱晓珉 天津中医药大学第一附属医院骨伤推拿科（天津 300143）

腰椎间盘突出症（LIDP）是目前脊柱疾患中的常见病。其治疗手段主要可分为手术治疗和保守治疗两大类。其中大部分患者可通过保守治疗使症状得到缓解［1］。在保守治疗中，牵引疗法一直是主要治疗手段之一。

1 关于牵引治疗腰椎间盘突出症作用机理的研究进展在牵引治疗应用于临床的初始阶段，其作用仅仅被认为是拉大椎间孔、椎间隙，增加椎管容积以达到椎管内减压的作用。随着影像学的发展，椎间盘突出症的发现，有学者提出假说，认为通过拉大椎间隙，可降低盘内压，可以促进突出物回纳［2，3］。但是随着对椎间盘突出症认识的加深，有学者认为，保守治疗使突出物回纳的可能性很小［4］。牵引治疗腰椎间盘突出症的主要机理，可能在于改变突出髓核与受压神经根的位置关系［5，6］。随着生物力学研究的进展，发现腰椎后关节的稳定性［7］、后纵韧带及腰肌的张力［8］对椎间盘结构亦有较大影响。腰椎关节突小关节与椎间盘共同构成关节复合体。作用于腰段脊柱的剪切力主要由小关节来阻抗，故小关节具有保护椎间盘不受剪切力及过屈和旋转影响的作用。腰椎小关节退变可导致脊柱运动的不协调，甚至产生绞锁，相应的椎间盘受到较大的扭曲力（即侧向剪力）而易于导致间盘突出和增大椎间盘内压力。传统的水平位骨盆牵引，其牵引力主要作用于前纵韧带，而对后纵韧带、及腰肌牵拉不足。有学者认为在促进间盘回纳，改善根盘位置关系这个问题上，后纵韧带的高张力状态，其意义远大于前纵韧带。腰肌对腰椎曲度的维持具有重要意义，而腰椎间盘突出症往往伴随腰肌的劳损和痉挛，对腰肌的牵引可以缓解痉挛，调整腰椎曲度。

以上关于牵引治疗作用机理的进展，同时促进了牵引器械的更新。

综上所述，牵引治疗腰椎间盘突出症的作用机理除了椎管内减压、促进髓核回纳以外，还在于对根盘位置关系的调整，以及对后关节稳定性、后纵韧带及腰肌张力的调节。同时，对一种牵引方法优劣性的评价也在于其对以上诸方面要求的满足程度。

2 常用腰椎牵引的类型及特点 目前临床使用的腰椎牵引主要有以下6种类别：人力牵引，水平位骨盆牵引（一维牵引），改良型牵引（二维牵引），三维牵引，四维牵引，自身重力牵引。

人力牵引：即推拿手法中的拔伸法，具有整复错位、分解粘连等作用［9］。方法既有俯卧位背伸牵引［10］，也有仰卧位屈髋牵引［11］。此法优点在于可根据病情的需要，灵活调整牵引力的大小和方向，完成患者腰部不同程度成角、侧屈、旋转，从而达到最佳的牵引角度和力度。其缺点在于作用时间短。牵引只有突破软组织的弹性模量极限，使之发生蠕变，才能达到持久粘性变形的目的，而软组织的最小弹性模量极限一般在25min左右［12］，故牵引时间过短，不能形成有效的粘性变形，从而影响减压和根盘分离的效果。

水平位骨盆牵引（一维牵引）和改良型牵引（二维牵引）：传统的水平位骨盆牵引为仰卧位纵轴牵引。因其牵引力线仅作用与脊柱纵轴方向，故属于一维牵引。这种牵引方式仍是目前临床应用最多的牵引方式。其作用主要是椎管内减压。同时可能还有一定的降低盘内压，促进间盘回纳的作用。其缺点为，牵引力更多的作用于前纵韧带，对后纵韧带、后关节及腰肌牵拉不足。缺少扭转力，根盘分离效果差。缺少屈曲成角，椎管内、椎间孔减压效果差［13］。

改良型牵引是在水平位骨盆牵引的基础上增加了成角或侧屈，故属于二维牵引。目前，常见的改良型牵引有三种类型：①仰卧屈髋牵引［14］。其优点在于更有效地拉大椎间孔，增加椎管容积和后纵韧带张力，松解腰椎后关节和腰部肌群［15］。屈髋位可以使椎间隙后部最大限度地分离，而椎间隙前部没有同步的改变。因此，此位置下牵引除可以保持前纵韧带的张力，更重要的是可以较好地直接扩开被突出髓核挤压的椎间孔，松解其与神经根、硬脊膜之间的粘连，为神经根创伤性炎症的修复提供适合的内环境。其次，仰卧屈髋牵引还能更准确地作用于腰椎后关节，改善腰椎间盘突出症症候群导致的后关节紊乱，解除局部的痉挛与疼痛，对于痛性痉挛的下腰部肌肉也有一定的对抗治疗作用。此外，由于仰卧屈髋牵引可有效避免前纵韧带产生的对抗，因此在此种体位下使用的牵引力远比俯卧位牵引或仰卧伸髋位要小，可改善因胸部束带受力过大导致的胸闷。腰椎屈曲状牵引时，后纵韧带可产生很大的张应力（指突出物未穿破后纵韧带），该力对突出物产生向腹侧的压力，使突出物有不同程度减小，促进间盘突出的回纳。②后伸位牵引。有仰卧加垫法［16］，和俯卧踩跷法［17］。其理论依据为腰椎伸展时小关节承担主要载荷，有利于椎间盘减压，减小纤维环受力，使膨出或突出的椎间盘回纳或改变位置，松解神经根的粘连。其缺点在于，不利于拉大椎间孔及增加椎管容积，故减压效果差。腰椎间盘突出症急性期患者多伴有屈曲强迫体位，不适用于后伸位牵引。③患肢外展牵引［18］。此法优点在于，可以更有效的拉动腰椎后关节和腰部肌群，纠正椎体旋转移位，松解关节交锁。由于患肢外展，使牵引力线与腰大肌走行方向相一致，故对腰大肌的牵拉更充分，促使腰椎侧屈成角。由于脊柱椎体之间的关节为三角型组合，即前为椎间盘关节，后为左右各一关节突关节。当椎间盘关节水平旋转时，关节突关节则发生角状移动，相反亦然［19］。故患肢外展牵引在使腰椎侧屈成角的同时，会使其发生旋转［20］。

三维牵引 这是目前文献论述较多的牵引方法。其方法为纵轴、成角和旋转同时进行。旋转的意义在于可以更有效的分离根盘［21］。脊柱旋转时，其旋转轴有骨关节之内轴和肌肉韧带之外轴的区别。由于旋转轴的不同，突出髓核与神经根之间会发生相对位移。这对减轻压迫，松解粘连具有重要的作用。三维牵引分为快速牵引和慢速牵引2种。快速牵引的时间一般设定为1秒至数秒［22］，慢速牵引的时间一般为20min［23］。但快、慢速牵引对照研究的文献少见。三维牵引是由三维牵引机操作进行。其缺点在于，其牵引力度，成角、旋转角度均需提前设定，无法在牵引中灵活调整。相对于患者的个体差异和变化的病情，此种机械牵引的个体针对性较差，容易造成医源性损伤。

四维牵引 即在三维的基础上加入侧屈［24］。侧屈与患肢外展的作用是相同的。有研究者认为侧屈可增加间盘回纳的可能性。但是其作用应该更多在于有效地拉大椎间孔，牵拉腰肌，同时纠正椎体旋转移位。

自身重力牵引 常见形式有：①倒悬法［25］。②韦以宗的成角下肢悬吊法（第三、四维牵引）［26］。③坐式牵引［27］。自身重力牵引的优点在于牵引力的大小不用人为设定，而是依靠自身重力。这样对肌肉的牵拉更充分，且不易造成损伤。由于只固定一端，使被牵引者体位改变更灵活，可以在牵引的同时进行一些手法操作。其缺点在于对患者体质承受力要求较高，适用率较差。

3 目前临床牵引治疗的主要难点 如何对腰椎间盘突出症急性期患者早期进行牵引减压治疗是目前临床牵引治疗的主要难点，腰椎间盘突出症急性期患者多具有腰部屈曲、侧弯、旋腰等的强迫体态，水平位牵引难以实行。二维改良型牵引缺少旋转、侧屈角度，使根盘分离不充分。多维牵引机虽然能够完成立体牵引模式，但其牵引角度需提前设定，无法像人力牵引的那样灵活。急性期患者神经根处于水肿状态，对外来刺激极敏感，使牵引角度的设定难度大大增强。自重牵引对患者体质要求较高，限制了适用范围。且上述机械牵引均需要专门的牵引机进行操作，急性期患者疼痛剧烈，行动不便。从病床至牵引机的行动困难亦是很多牵引治疗难以实行。以上问题导致腰椎间盘突出症急性期患者的牵引困难，影响了神经根炎症的消除速度，降低了治疗效果。

4 关于牵引治疗腰椎间盘突出症的疗效评价方法 目前文献中采用的疗效评价标准总结主要存在以下问题［28］：①绝大多数采用症状、体征来评价。②无论通用标准还是自拟标准，多以症状、体征的改善作为评价依据，较少应用客观化指标。③对症状、体征的判断多凭主观印象，缺乏量化指标。④评价指标较单一，一般注重患者的疾病表现，较少考虑疾病对患者心理方面的影响。

综上所述，目前关于牵引治疗腰椎间盘突出症作用机理及临床应用方面均取得了较多进展。但在临床应用及研究方法上仍存在问题和缺陷，有待进一步改进和提高。

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