外伤性十二指肠破裂20例诊治分析

延安大学附属医院普外科（延安716000）

雷 星 姬 乐 白铁成

为进一步提高外伤性十二指肠破例诊治水平，现将我科2006年至2011年间收治的20例外伤致十二指肠破例患者临床资料总结分析如下。

临床资料

1 一般资料 20例患者中男性15例，女性5例，年龄最小3岁，最大55岁，中位年龄35岁。损伤原因：车祸伤12例，刀刺伤4例，坠落伤2例，动物踢伤1例。损伤部位：十二指肠球部2例，降部10例，水平部8例。合并肝脏损伤3例，小肠破裂2列，胰腺损伤2例，胃破例1例，Lucas十二指肠损伤分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例。

2 临床表现 腹痛表现20例（100%）恶心、呕吐表现15例（75%）失血性休克2例（10%）肠鸣音减弱12例（60%）典型腹膜炎体征16例（80%），睾丸痛及阴茎异常勃起2例（10%），平片见膈下游离体气11例（55%），CT检查见十二指肠腔外与右肾前旁有游离气体及积液2例（10%）腹腔穿刺有不凝血10例（50%），穿刺见胆汁样肠内容物7例（35%）

3 治疗方法 入院后15例病人立即行手术治疗，其中2例在术中发现小肠破例，行小肠部分切除术，术后人有发热、腹痛等不适，10d后再次行手术治疗发现十二指肠第2段、第3段交界处破例，5例病人在保守治疗过程中出现高热、腹膜炎症状，均行手术治疗。所有病人术前均放置胃管，术中行胃造口置管术、空肠造瘘放置营养管及减压管，腹腔放置双套管引流管，术后行抗感染、抑酸、抑酶、补液支持治疗，其中单纯修补12例（60%），十二指肠破裂口置管造口术2例（10%），Billroth-Ⅱ式胃空肠吻合术1例（5%），十二指肠空肠Roux-Y吻合2例（10%），十二指肠空肠侧侧吻合2例（10%），十二指肠憩室化手术1例（5%）。

4 结 果 治愈18例（90%），转院治疗1例（5%），死亡1例（5%），术后发生肠瘘5例（25%），胰瘘1例（5%），切口感染10例（50%）。

讨 论

外伤性十二指肠破例系少见而严重的腹部外伤，临床少见，易误诊及漏诊。十二指肠除开末两端外均位于腹膜后间隙，破例后肠液未能直接进入腹腔，早期症状及体征均不明显，并且十二指肠损伤多合并肝脏、脾脏、肾脏等脏器损伤，会导致满足其他合并损伤诊断而忽略十二指肠损伤诊断，在出现以下情况表现时我们要高度怀疑十二指肠损伤［1］：①右上腹严重创伤，伤后伴有右上腹或右腰部疼痛，向右肩部或右睾丸放射，且进行性加重者；②体格检查右上腹有明显固定压痛和肌紧张，右侧腰大肌内缘明显压痛；有频繁的恶心、呕吐，尤其是呕吐物为血性者；肛查骶前扪及捻发音③诊断性腹腔穿刺或灌洗，抽出黄色胆汁样液体；④腹部X线平片、腹部“B”型超声检查、腹部CT扫描或MRI检查发现膈下出现游离气体，腰大肌阴影模糊，右肾旁间隙积气或积液。⑤中发现腹膜后血肿、十二指肠侧方胆汁染色有捻发感、后腹膜脂肪坏死、组织炎症。

开放性十二指肠破裂是利器直接损伤肠壁所致，包括利器伤及医源性损伤（如EST造成十二指肠穿孔），在本组病例中刀刺伤所致十二指肠破裂就是由该机制造成的。在闭合性损伤引起十二指肠破裂多因受伤时幽门和十二指肠空肠曲突然被暴力所关闭，导致十二指肠呈闭袢性肠段，外力作用腔内压力骤增，造成十二指肠破裂，而以无浆膜层的十二指肠第二、三部为最多。在本组病例术中也证实了这一观点。或是外伤发生时胰头及十二指肠第二、三部被推向脊柱右侧，胰体尾部和十二指肠第一、四部推向脊柱左侧，引起十二指肠挫伤或破裂。

我们可根据十二指肠破例位置、大小、严重程度、合并伤、病人情况及结合自身的技术情况选用合适的治疗方式：①术中探查发现十二指肠壁内血肿而无破裂者，血肿压迫肠小于50%可行非手术治疗即胃肠减压，静脉输液和营养，注射抗生素预防感染等，术后若出现高位梗阻表现而2 w仍不能解除者，可行浆膜切开血肿清除术，修补肠壁，或行胃肠吻合术。血肿压迫肠腔50%必须清除血肿；对于大的血肿，压迫肠腔超过75%，应该选择做胃空肠吻合术。②十二指肠裂口较小者：直径在3c m以内，病程在12h之内，腹腔污染不重、边缘整齐者可单纯缝合修补，为避免狭窄，以横形缝合为宜，多数的十二指肠裂伤，可用这种方法治疗，在本组病人中12例均采用这一方法，术后有3例发生肠瘘，瘘口较小，通过保守治疗2例痊愈，1例中途要求转外院治疗，转归不详。对于十二指肠损伤手术治疗较晚，腹腔污染重，不宜行修补的破裂口较小的病人，可行破裂口置管造口术，向破例口置入合适的引流管，周围肠壁荷包缝合固定引流管，经腹壁戳口引出并固定，术后行持续减压，术后1 m拔除引流管。在本组病例中有2例破例口小的病人行该术式，术后1例顺利愈合，1例在拔除引流管后出现肠瘘，距第一次手术3 m后行瘘管切除术，术后恢复良好。③适用于破裂口较大且横行，边缘不整齐或缺损较多，伤后时间小于10h的第三段十二指肠破例病人，可切除部分受损肠壁或肠段，行十二指肠端端吻合［2］，该术式要求充分游离十二指肠，减少吻合口压力。但考虑十二指肠与胰头、胆道相连不易充分游离，其次十二指肠蠕动较强，内压力较高，且有大量胰液、胆汁吻合后易发生破例，最后十二指肠动脉系末梢动脉，易引起供血不足，故不主张采用此术式。④十二指肠第2、3段巨大缺损，伤后在24h内、腹腔污染不重者，行十二指肠与空肠吻合术，具体包括十二指肠空肠Roux-Y吻合及十二指肠空肠侧侧吻。在本组病例中我们有4例采用该术式，手术时间均控制在2h内，术后除1例发生切口感染，其余病人均顺利出院，故认为该术式是一种最简便和可靠的方法，起到了转流十二指肠肠液的目的。此外小肠浆膜覆盖修补术、小肠带蒂浆肌层片移植修补术也可用于十二指肠破裂口较大病人。⑤对于十二指肠合并胰腺损伤者可采用十二指肠憩室化手术：主要用于严重的胰腺十二指肠联合伤，是一种复杂的十二指肠肠液转流手术，包括：胃部分切除、胃空肠吻合、迷走神经干切断术、十二指肠造口、胰腺及十二指肠破损修复四部分，手术复杂费时，术后肠瘘、胰瘘等并发症较多。本组病人仅1例合并胰头损伤者实施该手术，术后第3d发生肠瘘，第5d发现胰瘘，第15d因严重腹腔感染死于感染性休克。改良的十二指肠憩室手术、保留幽门十二指肠空肠吻合术亦可用于十二指肠合并胰腺损伤病人。⑥对于十二指肠或胰头损毁伤，或无法控制的胰头出血病人，可采用胰十二指肠切除，但手术复杂、术程较长、术后并发症较多等严重限制该手术实施，仅仅极少数病人被迫而为之。无论采取何种术式，术中仔细而全面的探查、充分的十二指肠减压、彻底的腹腔引流和对周围器官合并伤的合理处理，术后充分的营养支持等对减少患者术后并发症的发生率，促进恢复都是至关重要和必不可少的。在十二指肠破裂处理中我们在术中行胃造口置管术，将前端有多个侧孔的引流管移至十二指肠的修补处上端2c m处；距Treitz韧带15c m处空肠造口逆行置入头端剪数个侧孔的14号胃管至十二指肠的修补吻合口下端2c m处，距Treitz韧带2030c m处行空肠造瘘，三管减压能充分的引出胃液、十二指肠液、胆胰液及术后早期上段空肠内的气体及液体。术后经空肠造瘘管行肠道营养支持，可将减压管引出的消化液通过空肠造瘘管回输入肠内。降低了术后十二指肠瘘、电解质紊乱、营养不良等的发生率，有利于创伤的恢复。术中放置的双套管引流管即可以发现可能存在的肠瘘，在发现肠瘘后可以进行冲洗及引流。

总之十二指肠破例在治疗中做到合理处理原发伤及合并伤，有效的十二指肠减压，通畅的腹腔引流、全面的营养支持，将十二指肠损伤的肠瘘、腹腔感染、腹腔脓肿、出血、胰瘘等并发症降到最低。

［1］李志高.外伤性十二指肠破例诊治体会［J］.实用医技杂志，2007，14（17）：1124-1125.

［2］李玉良，孟淑红，彭金军.闭合性十二指肠损伤的早期诊断及手术方式选择［J］.中国现代手术学杂志，2006，10（4）：261-263.