椎弓根钉内固定系统治疗胸腰椎骨折

陕西省第四人民医院骨一科 （西安710043）

祝先锋 何大鹏 刘玉春

从2001年1月至2009年6月，我院应用AF、GSS椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折42例，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本组胸腰椎骨折中，男性31例，女性11例，年龄22～76岁，平均45岁；致伤原因：高处坠落伤26例，车祸伤11例，重物砸伤5例；受伤部位：T51例，T102例，T115例，T1212例，L116例，L24例，L32例；Denis骨折分型：压缩性骨折12例，爆裂性骨折23例，骨折脱位2例，两个及以上相邻椎体骨折5例，Frankel神经功能分级A级3例，B级4例，C级10例，D级20例，E级5例；损伤至手术时间2h至10d，平均4.8d。

2 手术方法 手术在硬膜外麻醉或气管插管全麻下进行，患者取俯卧位，耻骨联合处及上胸部用软枕垫高，麻醉有效后，两名医生分别牵引双上肢及双下肢并呈轻度反弓体位进行体位复位。以伤椎为中心，取后正中切口，暴露伤椎及上下椎体关节突、横突，确认椎体序列，经责任椎椎弓根置入椎弓根钉，置钉前须仔细阅读X线片及CT扫描片，并经椎弓根中心划线，准确测量头倾角及内倾角以保证一次置钉成功，用C-型臂X线透视机透视确保置钉效果，对术前有神经症状及术前CT测量椎管占位＞50%以上者，常规切除椎板减压，探查椎管，对于后凸之骨块，保护好硬膜，用骨剥向前方推压，使其尽可能复位，再轴向撑开，使伤椎椎体高度及椎间盘高度恢复（注意撑开时忌用力太大，尤其是AF钉铰链杆旋转撑开时）满意时拧紧螺丝，视后柱损伤情况植骨，置引流管，术后1～2d视引流量拔管，术后2 w开始在床上行腰背肌功能锻炼，术后1月带腰背支具下床活动。

结 果

本组42例均得到随访，时间为2个月至4年，所有病例切口均无感染，无神经脊髓继发性损伤。术前不全瘫病例术后神经功能均有不同程度恢复，AF钉两例3枚椎弓根钉断裂，Gss系统无断钉现象，共出现椎弓根钉未置入椎弓根内病例4例，4钉。术后评价标准：①X线示椎体及椎间隙高度全部恢复34例，部分或大部分恢复8例，Cobb角由术前平均25°（10°～45°）恢复至术后平均6°（0°～12°）；②术后神经功能评价：本组22例有神经症状，D级10例，C级5例，E级2例患者术后神经功能完全恢复，2例A级患者术后功能无回复，3例B～C级分别恢复至C～D级；③椎体高度丢失8例，随访时间延长，椎体高度丢失病例趋多。

讨 论

椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折应准确定位、置钉。术前：仔细阅读X线片、CT片，首先利用X线片确认椎体序列，有六腰椎、第12肋短或两侧不对称等发育畸形，术前要确定。本组1例L1爆裂骨折患者第12肋短，把T12误认为L1而导致术中置钉错误，经C型臂反复透视才予以纠正，耽误手术时间；再利用正位X线片棘突及椎弓根投影辨认伤椎有无旋转移位，椎弓根投影在正位X线片上呈对称的“猫眼”，伤椎之椎弓根投影间距常常增宽；侧位片上显示椎体结构有无重叠，并确定椎弓根走行方向与棘突走行方向的关系，同时可测量Cobb角，给置钉时头倾角提供依据。CT片上可辨认是否为三柱损伤，椎管占位情况，为椎弓根内倾角的测量提供依据，并可确定是否行椎板减压、椎管探查。术中：利用解剖学标志，胸椎椎弓根定位标志为，小关节突下缘与横突中心线交点的外侧3 mm，也可取胸椎横突中心或中上1／3作为进针点；腰椎椎弓根定位标志为上关节突外缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点，也可通过“人字脊”顶点，其在腰椎上解剖清楚，位置恒定，容易暴露，无需显露横突、关节突，手术操作较易。经过术前阅片及术中仔细解剖以减少盲目性，提高置钉精确度和安全系数，同时避免反复钻孔导致损伤增大、螺钉松动。

手术应强调如何避免断钉。①术中撑开时用力一定要适当，由于术前在麻醉情况下已行牵引体位复位，过撑易引起椎弓根钉负荷过大，尤其是AF钉铰链杆旋转撑开时，其撑开力更不容易掌握，术者为了达到复位目的常常过撑，术后椎弓根钉自根部断裂，本组应用AF钉2例患者3枚椎弓根钉断裂，造成医疗纠纷，既是明证。②术中经撑开后伤椎高度恢复，但其内有骨丢失，后期出现“空壳”现象，建议术中经椎弓根植骨，避免此种现象。③伤后椎间盘退变造成椎间隙高度丢失，螺钉应力增大，断钉。④术后未及时取出，螺钉疲劳断裂。⑤术中选择螺钉较细，或未完全拧入椎弓根内。避免螺钉断裂是医患双方的责任，医师要提高手术技巧，伤椎内植骨，避免过撑，患方要学会自我保护，未取出前避免过度负重，再次跌伤。

手术应强调减少椎体高度丢失。椎弓根钉内固定系统是目前保持脊柱稳定性最为可靠的方法，已经极大可能的减少了患者卧床时间及由于长时间卧床造成的并发症，但部分患者术后仍想早下床，尤其在椎体骨折未愈合前，其前柱支撑力学不足［1］，过早下床或无支具保护势必造成伤椎术后高度丢失，本组椎体高度丢失均出现在螺钉断裂患者，由此可见椎弓根螺钉在维持椎体高度方面的重要性。另外，为避免此种情况出现，术中可行植骨，植骨方法较多，首推经伤椎椎弓根椎体内植骨［2］，其优点为双柱植骨，增加了前、中柱的抗压性，操作简单、安全、可靠；其次可经椎弓根内固定结合椎体成形术又是一种有效地治疗压缩性骨折的新方法［3］，其优点同上，又能获得即刻的脊柱稳定性，缺点是费用昂贵，风险较大；再者，经常采用的椎板与节突后外侧及横突间植骨为脊柱术后传统植骨部位，操作简单、风险小、效果明显［4］，植骨材料建议选用自体骨，收集术中咬除的关节突、椎板等骨碎屑，以减少取髂骨所造成的供区疼痛、感染、加大创伤等并发症。

［1］王文孝，丁全峰，张小琴，等.胸腰椎骨折椎弓根钉内固定术后角度丢失的原因分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2002，12（3）：186.

［2］魏 东，张静波，王明星.等.经椎弓根椎体内椎弓根钉复位固定治疗胸腰椎骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18（2）：76-78.

［3］陶 莝，刘保卫.椎弓根钉结合椎体成形术治疗简单椎体压缩骨折［J］.中华外科杂志2006，44（16）：1098-1100.

［4］周田华，汤逝，翁龙江，等.AF椎弓根钉系统治疗胸腰椎骨折脱位［J］.伤残医学杂志，2002，10（4）：662-665.