综合护理干预在预防重型颅脑损伤并发下肢深静脉血栓中的应用

叶建兰,徐爱萍,杨明霞

(江苏省泰兴市第二人民医院神经外科,江苏泰兴,225411)

深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉内不正常地凝结,阻塞管腔,导致静脉回流障碍而引起的一系列临床症状,以下肢深静脉血栓最常见。重型颅脑损伤患者是下肢深静脉血栓形成(LDVT)的高危人群[1],LDVT若未被及时诊断和治疗,可导致下肢功能完全或部分丧失而致残,并可发生致命的肺栓塞。因此对重型颅脑损伤患者进行LDVT的预防极为重要。2011年1月—2012年6月本科对97例重型颅脑损伤患者进行综合护理干预,未发生1例LDVT,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例97例,其中男59例,女38例,年龄23～87岁;脑干损伤11例,蛛网膜下腔出血12例,脑挫伤18例,硬膜外血肿16例,硬膜下血肿40例,其中开颅手术48例,39例患者有偏瘫或至少一侧下肢肌力≤3级;97例患者入院时格拉斯哥昏迷评分均小于8分,住院天数均超过10 d。

1.2 结果

97例重型颅脑损伤患者无1例发生下肢深静脉血栓。

2 综合护理干预方法

2.1 心理干预

对重型颅脑损伤患者家属进行全程健康教育。患者自入院起即对其进行全面评估,宣教DVT的预防知识,讲解DVT形成的原理、危险因素及危害,引起患者及家属的重视,以便配合护理措施的实施;同时讲解LDVT的临床表现,如患肢肿胀、疼痛、皮肤温度、皮肤颜色变化等,及时发现LDVT的发生。对高龄、肥胖、糖尿病、心血管疾病、恶性肿瘤、下肢静脉曲张病史等高危人群,尤应引起重视。

2.2 行为干预

康复训练:重型颅脑损伤后生命体征稳定,即可进行康复训练。①踝关节被动运动:护士左手固定患者踝部,右手握住足前部做踝关节屈伸运动、足内翻外翻运动,30～35次/min;护士以同样姿势做由屈、内翻、伸、外翻组合而成的环转运动,10～15次/min[2]。②腓肠肌挤压:对腓肠肌进行自下而上有节律的挤压,挤压1 s与放开1 s交替进行。③髋及膝关节运动:将肢体抬起后左手扶住膝下方,右手手心抵住足底趾跖关节做膝关节的屈伸及髋关节的外展、内收、外旋、内旋活动。对瘫痪肢体进行被动运动每4 h 1次,每次15 min;禁用暴力,手法要轻柔,关节活动范围由小到大,达到能耐受的最大活动范围。患者病情稳定后鼓励患者进行双下肢主动运动,伸屈髋、膝、踝和趾关节,每天做5次,每次10 min左右,并鼓励患者早日下床活动。

穿弹力长袜:根据患者的身高体重选择弹力袜尺寸,松紧适宜。患者入院后双下肢即穿弹力长袜,直至出院。每天早晨醒后穿上,晚上脱下,并抬高双下肢,促进静脉血液回流。

2.3 饮食、体位和生活干预

饮食干预:患者禁烟酒,避免高脂、高糖饮食,多食水果、富含纤维素的蔬菜,多饮水,降低血液黏滞度。对不能进食者,予鼻饲流质,确保水分和能量的摄入。

体位干预:患者卧床期间每2 h协助更换体位1次,尽量避免患侧卧位,可取仰卧位和健侧卧位。仰卧位时抬高患侧下肢20～30 cm,但要尽量避免膝下垫枕,过度屈髋,影响静脉回流。避免下肢过度外展,保持下肢外展15～30°[3]。取健侧卧位时,屈曲健侧下肢,患侧下肢伸展于健侧下肢上。

生活干预:培养患者定时排便的习惯,保持大便通畅,防止便秘用力排便时增加腹压,影响下肢血液循环;患者宜穿宽松衣服,忌穿紧身服,以免造成腹内压和静脉压升高,影响下肢静脉回流。

2.4 保护静脉的干预措施

禁止在瘫痪侧下肢静脉穿刺,不宜在下肢穿刺浅静脉留置针,尽量避免股静脉穿刺置管。偏瘫患者输液宜选用健侧肢体,可减少静脉渗漏和静脉炎的发生,利于患肢的运动。输液过程中加强巡视,及早发现药液渗漏,对血管刺激性强的药物,宜先用生理盐水冲管排气,待穿刺成功后接上药液,输液完毕用生理盐水冲管,以减少药液对血管的刺激,防止静脉炎的发生。

3 讨 论

深静脉血栓形成主要原因为静脉血流缓慢、血管内膜的损伤和血液高凝状态。重型颅脑损伤患者易发生深静脉血栓的原因:①重症颅脑损伤患者因创伤直接破坏血管内皮细胞,暴露内皮下胶原等成分,激活内源凝血系统[4]。②重症颅脑损伤患者意识障碍、长期卧床,且较多患者存在一侧肢体功能障碍、偏瘫,当合并肢体骨折等多发伤时,因颅脑病情不稳定而不能及时手术治疗,需采取支具或石膏固定等限制性治疗措施,使下肢血流处于相对缓滞状态。血管内血流速度减慢后,改变血管内正常的层流状态,使血液中的有形成分特别是血小板更多地接近血管壁,如果血管内皮异常,就非常容易形成血栓[5]。③重型颅脑损伤患者大多需手术治疗,麻醉方式采用全麻。全麻手术因应激反应,激活凝血因子,血小板受到刺激而发生聚集,组织损伤可以增加血小板的黏附性和聚集性,形成血栓[5];另外手术创伤引起血小板反应性改变,造成血液的高凝状态[6]。④重型颅脑损伤患者因高颅内压应用甘露醇、呋塞米进行脱水治疗,造成机体水分大量丢失,同时因患者高热、消化道出血、气管切开等原因更加重机体水分丢失,血液处于高凝状态。⑤甘露醇、脂肪乳剂等药物对静脉血管有较强的刺激,长期反复使用可造成静脉炎的发生,尤其在下肢静脉输液输血时更易发生;另外长期静脉穿刺、静脉置管均可导致血管壁损伤,当血管受损时,静脉内皮及功能也会受到损害,释放多种生物活性物质,启动内源性凝血系统,同时静脉壁电荷改变,导致血小板黏附、聚集,促进血栓的形成[7]。

以上诸多因素的同时存在,使颅脑损伤患者成为LDVT发生的高危人群。因此,在抢救重型颅脑损伤中,预防LDVT的发生至关重要,针对LDVT发生的原因,采取综合护理干预。全程健康教育提高了患者及家属对疾病的认识程度,促进了健康行为的改变;康复训练加快了静脉血流速度,改善血液循环,避免血液滞缓,防止血栓形成;使用弹力长袜可通过压迫下肢浅静脉促进深静脉回流至心脏,防止下肢静脉淤血,降低LDVT的发生[8];避免在下肢进行静脉输液和留置静脉针,避免行股静脉穿刺置管,减少了下肢静脉血管内膜的损伤。本组97例患者采取综合护理干预后,无1例发生了LDVT,说明对重型颅脑损伤的患者采取综合护理干预,可有效降低LDVT的发生,减少了因LDVT引发的病死率及致残率,减轻了患者痛苦,促进了患者康复。

[1] 刘华,郑鲁,常书锋,等.颅脑损伤术后下肢深静脉血栓形成的临床分析[J].浙江创伤外科,2010,12(15):802.

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