热射病伴多器官功能障碍综合征2例的护理

陈吕静,刘 丽,朱丹丹

(南京军区南京总院肾脏病研究所57病区,江苏南京,210002)

本院于2010年6月收治2例热射病伴多脏器功能障碍综合征(MODS)的患者,入院后行连续性血液净化(CBP),积极有效地对症处理及支持治疗,2例患者各脏器功能均完全恢复,病情好转后出院,现将护理经验报告如下。

1 病历摘要

1.1 一般资料

例1:男,27岁,高温高湿天气下进行野外训练过程中出现昏迷、呼之不应伴高热(40℃),4 h后收入本院,急诊查急性肾损伤指标、血、尿肌红蛋白较高,诊断为热射病、MODS。入院后予CBP、降温、镇静、补液、护肝、保肾、营养支持等治疗,床边CBP治疗连续72 h。于入院后12 d痊愈出院。出院时肝肾功能正常,肾损伤指标,乳酸脱氢酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CK)均降至正常。

例2:男,30岁,高温高湿天气下进行野外训练过程中出现昏迷、呼之不应伴高热(41℃),6 h后收入本院,急性肾损伤指标、血、尿肌红蛋白较高,合并有右侧腓骨下段及右侧胫骨后踝骨折,诊断为热射病、MODS、右小腿骨折。入院后予CBP、降温、镇静、补液、护肝、保肾、营养支持、石膏固定等治疗,局部皮肤红肿伴高热给予抗感染治疗。床边CBP治疗连续72 h。于治疗16 d后出院转至骨科行手术治疗(因患者全身状况不允许立即行手术),出院时肝肾功能正常,肾损伤指标,乳酸脱氢酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CK)明显下降。

2 护 理

2.1 降温

迅速降低体温是抢救本病首要措施之一[1]。除使用常规物理降温外,本院使用变温毯联合CBP降温,使患者肛温迅速降至37.0℃左右,使用变温毯时需每15 min观察变温毯所显示温度,动态评估体温下降的速度,及时调整毯温。使用CBP降温:将置换液提前放入冰箱10～30 min后使用,使置换液温度迅速降低。整个降温过程中,采用测量肛温来监测降温效果,注意保护患者肛周皮肤。

2.2 床边CBP护理

CBP在治疗热射病伴MODS患者中不仅能迅速降低体温,并能及时清除肌红蛋白、调整机体稳态,显著改善各脏器功能。护理中需注意:

液体平衡:CBP能够持续、缓慢地清除体内多余水分和溶质,精确调控水、电解质和酸碱平衡[2]。为了确保液体平衡安全,在上机过程中遵医嘱给予胶体预冲CBP管路并同时连接患者导管端;还予留置足背动脉套管针,连续动态监测患者血压;每日参与医生制定的液体平衡计划,严格监测24 h出入量及精确记录各种参数。

抗凝:枸橼酸根进入体内后,主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环代谢[3],而热射病可造成组织细胞的广泛损伤,影响枸橼酸根的代谢,因此未采取枸橼酸抗凝,而采用低分子肝素抗凝。过程中需监测患者凝血功能并密切观察有无出血征象(包括穿刺点、黏膜、各种引流液、大便颜色的观察),动态观察各个压力变化,并通过每2 h使用生理盐水100 mL冲洗管路和滤器来及时判断凝血程度。

合理使用 CBP管路:一般情况下,不通过CBP管路输入药液,以防止交叉感染和管路凝血,但在血管条件较差或抢救时,考虑通过CBP管路进行输入药液,需注意:①给药必须经由输液泵,严格控制速度;②打开的CBP管路接头严格无菌操作,给药输液器使用螺旋式接头,以避免滑脱或泄漏致空气进入及失血;③给予抗生素等药物需在滤器后输入,减少清除量;④血管活性药物、胰岛素泵通过CBP管路输入,需慎用,因机器报警致血泵停止极易影响药物用量的连续性和准确性;⑤血液制品、脂肪乳等输入易引起凝血,故也需慎用。

2.3 营养支持

热射病早期,因患者体力差且缺乏食欲不能进食,2例患者疾病早期均予静脉营养治疗,病情允许后改为肠内营养,由流质饮食逐步过渡到半流质、普食,以充分保证能量需求。在此过程中CBP通过调控氮质血症及容量平衡,为营养支持治疗创造了条件[4]。

2.4 基础护理

密切监测患者生命体征,2 h予翻身、叩背排痰,保持气道通畅,翻身时妥善固定各管道,避免管道受压或扭曲。血管通路选用股静脉置管时,为保证充足的血流量,会限制患者的肢体活动,因此,可常规使用气垫床并预防性使用减压贴,以预防压疮发生。

2.5 预防感染

病室定时消毒,严格执行各项无菌操作,操作前后做好手部消毒,避免交叉感染,股静脉置管处使用0.5%碘附给予换药1次/d,并用3M无菌敷料贴完全覆盖,常规做好2次/d会阴护理,且在患者大小便后应及时清洗并用0.5%碘附棉球行会阴护理。

2.6 心理护理

因年纪较轻,平素自觉身体健康,此次起病突然、病情危重,加之对此类急症缺乏常识性了解,患者无心理准备,感到恐惧,在让患者充分了解该病知识前提下,鼓励患者以一种积极向上的态度面对疾病,通过反复交流沟通和心理暗示,使患者主动自我调整情绪,从而有充分的信心和勇气面对疾病。

3 讨 论

在热射病伴MODS患者的救治中,CBP治疗不仅能迅速降低机体体温,并能及时清除肌红蛋白、调整机体稳态,显著改善各脏器功能,加速康复。而降温、液体平衡、抗凝监护、预防感染作为CBP护理的重点,是治疗成功的关键,如果其中任何一个环节出现问题,都将会给治疗带来极大的不利,因此我们务必做好这些护理以发挥其无可比拟的优势。

[1] 王建辉,武海英.5 km越野训练致重症中暑38例救治体会[J].人民军医,2005,48(3):139.

[2] 季大玺,黎磊石.重症急性胰腺炎的连续性血液净化治疗[J].医学研究生学报,2010,(4):340.

[3] 黎磊石,季大玺.连续血液净化[M].南京:东南大学出版社,2004:10.

[4] 谢红浪,季大玺.连续性血液净化在老年多器官功能衰竭治疗中的应用[J].中华老年多器官疾病杂志,2008,7 (3):243.