改良输注法在食管癌术后自制肠内营养液鼻饲中的应用

陈金秀,吉凤庆

(南京医科大学附属淮安第一医院胸心外科,江苏淮安,223300)

肠内营养是为食管癌术后患者提供营养支持的理想途径,传统鼻饲用注射器推注的方法,因短时间大剂量投入流质,易出现腹泻、反流、恶心呕吐、误吸以及腹胀等并发症。本科于2007年3月-2010年2月期间对200例食管癌根治术后实施肠内营养患者进行了鼻饲法的改良,采用Fd-600灌食桶间歇输注法,取得满意效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者200例,其中食管上段癌30例,食管中段癌118例,食管下段癌52例;年龄38～78岁,平均63.5岁。

1.2 方法

本组患者采用复尔凯牌鼻胃管(纽迪希亚制药有限公司出品,长度100 cm)于手术中经鼻孔插管,进至幽门后由术者手指引导通过,深度超过十二指肠降部以下,用医用宽胶布剪成蝶形,将鼻胃管固定在鼻翼处。使用太平洋医材股份有限公司Fd-600灌食筒组,用于重力式滴注,它是由容器、输注管及控制阀构成,容器是一个有盖广口透明桶,其显示600 mL容积,每格20 mL,容量精确。配以冀州市康复医疗设备厂输液恒温器,控制流质温度。

2 结 果

200例食管癌术后患者护理效果满意,未发生严重肠内营养并发症。有10例输注后出现腹胀,13例出现腹泻,4例输注中出现食物反流,经过护理干预后均好转,未再出现其他并发症。术后住院13～15 d,平均14 d痊愈出院。

3 护 理

3.1 输注前护理

每日观察鼻胃管插入刻度,每次输注前确定鼻胃管在小肠内再输注营养液。加强肠内营养的宣教,流质的种类以高热量、高蛋白、高维生素为主,制剂可用双层纱布过滤[1],营养液要保持清洁,避免污染,现配现用,温度37～40℃为宜。鼻饲时患者取半卧位,管饲后维持管饲时卧位20～30 min以上[2]。

3.2 输注护理

先管饲20 mL温开水,采用脉冲法推注。将过滤好的营养液注入灌食筒中,通过输注管排气,直接连接鼻胃管,由控制阀调节输注速度,每日总量按医嘱执行,一般1 000～2 500 mL,逐量增加每日6次 ,每次3 0 0～4 0 0 mL,具体时间为06∶00、09∶00、12∶00、15∶00、18∶00、21∶00,符合三餐时间,期间另加3次,补充营养热量的不足。起初为40～60滴/min,观察患者无不适,可加快滴速,一般维持1h滴完,既保证患者营养摄入,又便于护士集中操作。实施过程中应有明显警示标志,以防误将肠内营养液输入静脉的潜在危险 。如需注入药物片剂时,先溶解、稀释后再注入,温开水冲管。输注中配以恒温器,夹在输注管近鼻肠管端,保持鼻饲液恒温32～40℃,减少鼻饲液温度降低引起的胃肠道不适。每次记录输注的时间、流质种类、量,便于观察营养摄入情况。

3.3 输注后护理

每次鼻饲后用温开水20～50 mL冲洗鼻胃管以预防堵管。做好口腔护理每日2次。使用后灌食筒按餐具清洗的方法清洗干净,爽干备用。

4 讨 论

与传统鼻饲法推注的比较:传统的鼻饲推注法,50 mL一次性鼻饲空针,每次鼻饲量不超过200 mL,间隔时间不少于2 h[3],将营养液一次性推注,因速度与量较难准确把握,营养液快速进入胃肠道,胃肠内压快速上升,胃黏膜细胞大量分泌以稀释营养液,导致肠蠕动加速,刺激迷走神经及交感神经末梢,易出现腹泻、呛咳、反流、恶心呕吐,严重时引起误吸导致吸入性肺炎。本科使用Fd－600灌食筒组进行输注法鼻饲,它是相对封闭的输注系统,输注速度可控制,缓慢、少量、均匀地输入空肠,配以恒温器的使用,减少长时间输注鼻饲液温度降低引起的胃肠道不适,增加了空肠对营养液的耐受性。以2 000 mL摄入量计算,传统的每2 h鼻饲1次 ,每次推注鼻饲液不多于200 mL,每天需要推注10次,用灌食筒进行输注法每次300～400 mL,每天需要输注5～6次,避免了传统鼻饲用注射器反复抽吸的麻烦,输注速度可控,无须护士一直位于患者床边,也节约了护理时间,降低了护理成本。按江苏省卫生物价规定鼻饲每次2元,因减少鼻饲的频次,也降低了患者的费用。

与持续输注法比较:空腹时胃的运动是移动性复合运动,是以间歇性强力收缩伴有较长的静息期为特征的周期性运动,并向肠道方向扩布,使整个胃肠道在消化期间仍有断断续续的运动,可将胃内容物,包括上次进食后遗留的残渣、脱落的细胞碎片和细菌清除干净,起到“清道夫”的作用[4]。胃酸正常pH值为0.9～1.5,可杀灭胃内的细菌,激活胃蛋白酶原,胃酸进入小肠可刺激胰岛素的释放,促进胰液、胆汁和小肠液的分泌。而持续24 h输注法鼻饲打断了这一正常的生理运动,可导致胃酸pH值紊乱,消化道分泌失调,易产生腹胀、胃潴留等并发症。采用间歇输注法,即每日6次,每次300～400 mL,每次的输注时间在0.5～1 h,营养液缓慢匀速进入胃肠道时,不致引起胃肠内压快速上升、肠蠕动加速,同时,间歇鼻饲使患者存在空腹阶段,符合生理特点,消化系统的休息时间延长,胃酸pH值更接近生理情况[5],可提高胃肠道的消化能力,并且符合国人的饮食习惯。

输注中并发症的处理:实施肠内营养常见的并发症胃肠道并发症、机械性堵管甚至发生误吸。故在输注中加强观察与患者交流,及时发现问题给予护理干预,为提高患者实施肠内营养的耐受性,必要时可给予胃肠动力药,促进胃肠蠕动以减少腹胀、呕吐的发生,或是给予收敛剂和止泻剂改善腹泻症状[6]。本组中有10例患者输注出现腹胀,8例通过减慢输注速度,延长输注时间缓解, 2例给予多潘立酮鼻饲。13例患者出现腹泻,经调整营养液的温度、浓度,其中7例给予止泻剂好转,4例患者输注中从胃肠减压器中发现食物反流,通过抬高体位,减慢输注速度,未再出现反流。为防止机械性堵管发生,定时进行鼻胃管冲洗,至少8 h冲洗管道1次,1次冲洗量20～50 mL,以温开水进行快速推注,本组中未发生堵管现象。

[1] 于健春,张严.肠内营养支持的合理使用及其并发症的预防[J].国外医学:外科分册,1999,36(3):162.

[2] 郑艳萍,吴益芬,徐燕羚.重型颅脑损伤患者鼻饲误吸的危险因素及对策[J].护理与康复,2005,4(2):142.

[3] 沈宁,王艾兰.护理学基础Ⅲ[M].江苏:科学技术出版社,2007:36.

[4] Stroud M,Duncan H,Nightingale J,et al.Guidelines for en2 teral feeding in adult hospital patients[J].Gut,2003,52(7): 1.

[5] 林碎钗,潘夏蓁,付莹,等.两种鼻饲方案在危重患者肠内营养中的应用比较[J].护理学报,2009,16(8):61.

[6] 秦素萍,周秋萍,黄萍.脑血管意外患者肠内营养支持并发症防治体会[J].中国交通医学杂志,2005,19(1):22.