4例系统性红斑狼疮患者行自体外周血造血干细胞采集的护理

郑 凌,王 好,崔 俊

(南京军区南京总医院全军肾脏病研究所,210002)

系统性红斑狼疮(SLE)是一种以多脏器损害受累和存在多种自身抗体为特征的自身免疫疾病[1]。目前,皮质类固醇激素结合细胞毒性药物是首选的治疗方案,但药物治疗剂量大、疗程长, 60%以上患者最后死于激素的副作用,严重影响患者的生活质量和生存率。

由于参与SLE病态免疫的免疫活性细胞来源于共同的多能造血干细胞,1997年Marmont等首次尝试将自体骨髓干细胞移植运用于治疗重症SLE患者,并取得了显著的疗效。随着造血干细胞技术的成熟及血细胞分离机的发展,外周造血干细胞移植(PBSCT)已展现出了良好的临床应用前景[2]。近年来,运用自体外周造血干细胞移植(APBSCT)治疗重症SLE成为新的研究热点,通过APBSCT破坏原有的异常免疫,重建健康的免疫系统,使根治SLE成为可能[3]。重症SLE患者常累及多系统损害,安全建立体外循环、采集足量的自体干细胞是治疗成功的关键。本院对4例SLE患者成功实施了自体外周造血干细胞采集,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2011年4月—2011年8月,本院干细胞移植病房行APBSCT的SLE患者4例,其中男3例,女1例,年龄17～26岁。

1.2 材料设备

应用德国费森尤斯公司COM.TEC连续离心式血细胞分离机及配套管道,2例患者选择两根16 G采血针穿刺肘正中静脉、贵要静脉,2例患者选择双腔导管留置右侧股静脉建立血管通路,抗凝剂使用医院自制的4%枸橼酸三钠溶液。

1.3 动员方法

正常人外周血干细胞的含量很低,CD34+细胞仅占外周血单个核细胞0.01%～0.1%,有效的动员可使患者外周血干细胞数量成十倍或成百倍增加。本科采用环磷酰胺(CTX)及重组人粒细胞集落刺激因子(rhG－CSF)5μg/(kg·d),皮下注射,动员连续4 d。每天监测外周血白细胞总数和单核细胞数,必要时酌情增加rhG－CSF剂量,当外周血白细胞回升至大于4.5×109/L,单个核细胞数达到(4.0～8.0)×108/kg可采集。

1.4 采集方法

选择P1YA管道及autoMNC操作程序,使用生理盐水和枸橼酸抗凝剂预冲管道,采用双针采集模式持续采集。采集前正确输入患者的资料信息,如性别、身高、体重、白细胞(WBC)、红细胞比容(Hct)、血小板(PL T)、CD34+值,设定全血流速35～50 mL/min,抗凝剂与血流比15∶1～22∶1。

1.5 结果

4例患者均采集2次,单次循环血量(11105± 2 459)mL,采集终产品总量(125±29)mL, CD34+含量(2.5±1.3)×106/kg,采集后红细胞比积(HCT)下降5.6%,PL T下降25.5%,无1例患者出现不良反应。

2 护 理

2.1 建立术前访视

SLE由于病情反复,长期接受激素及免疫抑制剂治疗,患者对APBSCT抱有希望与顾虑共存的心态[4]。加之本组患者在干细胞移植病房接受治疗,但干细胞采集环节由血液净化中心护士负责,患者对采集护士的技术水平不了解,易产生恐惧焦虑的情绪[5]。在护理中引入术前访视制度,加强沟通、增进了解,使患者信任采集护士,熟悉采集流程,从而缓解不良情绪。采集护士于采集前1～2 d对患者进行术前访视,访视内容如下:①自我介绍。说明来访目的,让患者了解干细胞采集实施全程护理。②饮食指导。避免吃油腻食物,以免出现乳糜血液影响采集效果[6];不要进食稀饭、汤面等水分多的食物,排空大小便,预防采集中出现尿急情况;适当进食清淡宜消化的食物,切忌空腹采集,以免发生低血糖反应。③原理介绍。介绍干细胞采集的原理、作用和成功病例,并播放干细胞采集流程的视频短片,消除患者顾虑,帮助其树立战胜疾病的信心。④术前评估。查询患者WBC、HCT、PL T、CD34+结果,了解动员效果;询问患者有无出血倾向,了解凝血功能状况;评估患者血管条件,选择建立血管通路的方法。合理选择静脉,以保证较好的血流量。本组中有2例患者外周静脉细弱,不符合穿刺要求,给予提前通知医生,于采集当日在局部麻醉下行右侧股静脉双腔导管留置术。

2.2 改良抗凝策略

目前常用的抗凝剂ACD-A液是复合枸橼酸溶液,其枸橼酸三钠含量为2.5%,治疗时设定抗凝剂与血流比10∶1～12∶1。枸橼酸通过螯合血液中的钙,阻断内源性与外源性凝血途径中的瀑布反应达到抗凝目的,是一种局部抗凝药。输入速度过快、量过多时易发生枸橼酸盐中毒和低钙血症。低分子肝素是血液净化治疗常用的抗凝剂之一,通过作用于Xa因子达到抗凝目的,是一种全身抗凝药。由于其抗栓作用强而抗凝作用弱,临床证实其应用于有出血倾向的患者均安全有效。本组患者采集前5～15 min,给予静脉推注低分子肝素首量3 000 U达到全身肝素化,采集中给予4%枸橼酸三钠与血流比15∶1～22∶1输入达到体外循环局部抗凝,取得了满意的抗凝效果,无1例患者出现低钙抽搐等不良反应。

2.3 预防处理并发症

虽然本组患者无1例出现采集相关并发症,但采集中仍然需要严密观察,采取有效的护理干预措施,预防出现以下不良反应:①感染。与SLE患者使用免疫抑制剂治疗导致免疫功能低下,同时使用动员剂使白细胞降低有关。采集者进入层流病房前需要更换隔离衣,进行风淋消毒与手消毒,一切物品在进入层流病房前都必须接受紫外线照射消毒或75%酒精擦拭消毒。②穿刺部位渗血、血肿。血肿形成多与穿刺失败或患者移动穿刺侧肢体致穿刺针刺破血管壁有关;渗血则可能与采集前血小板计数偏低,凝血功能障碍,或穿刺时反复进针造成血管壁损伤有关。预防的关键在于提高穿刺技术,采集过程中嘱患者穿刺侧肢体适当制动[7-8]。③低血容量反应。与建立体外循环,循环治疗血容量达3倍以上有关。采集中每15～30 min测量血压、心率,注意观察患者有无面色苍白、头晕、心动过速及低血压,患者主诉有便意感时也要警惕低血压的发生。④血小板减少。与离心原理分离血细胞时血小板混入白膜层有关。采集中观察白膜形成情况,在不影响白膜的前提下,下调离心机转速50～100 rpm,有助于血小板向血浆层靠拢而减少血小板的丢失,本组患者采用此方法,采集后PL T下降25.5%。

2.4 重视术后回访

CD34+总量是采集关注的焦点,为获得理想的采集结果,部分采集者仅重视采集前与采集中的护理而忽视采集后的护理,但干细胞采集是一个整体过程,应该将整体护理的理念贯穿于采集的全过程。①血管通路护理。穿刺者观察穿刺部位有无渗血、血肿,中心静脉置管者给予拔除导管并压迫止血30 min。对于血管质地硬的患者可指导其使用喜疗妥软化保护血管,皮肤破溃者涂抹碘甘油促进愈合。②饮食指导。以低盐、易消化饮食为主,适量增加高蛋白、富含维生素的食物;禁食虾、蟹等易致敏食物,防止诱发或加重病情。③生活指导。保证充足的睡眠,可适当参加轻体力劳动和娱乐活动,促进体能恢复;户外活动时选用宽边遮阳帽或遮阳伞,穿长袖衣裤,减少强烈紫外线照射,以免皮肤受损或过多吸收紫外线诱发SLE[9-10]。

3 讨 论

APBSCT与传统的骨髓移植相比,具有采集方便、无需麻醉、对患者创伤小、移植后造血和免疫功能恢复快等诸多优点[11-12],APBSCT治疗SLE是医疗领域的一项新技术,特别是累及多系统损伤的重症SLE患者中,尚鲜见报道。

通过血细胞分离获得足量干细胞是确保临床移植和恢复快速造血的先决条件和重要因素之一。优质护理贯穿于采集的全程,通过监测WBC、CD34+选择合适的采集时机;引入术前访视制度,通过自我介绍消除患者的陌生感,通过专业的原理介绍建立信任感,通过术前评估为血管条件差的患者提前做好留置中心静脉双腔导管的准备;改良抗凝策略,降低了低钙等不良反应的发生率;严格执行无菌技术,严密观察病情变化,预见问题、发现问题、解决问题,避免出现采集相关的并发症;注重术后访视,将护理从术前、术中延伸至采集的全程,是整体护理理念的体现。

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