复杂型胫骨平台骨折76例内固定手术疗效分析

陕西省第二人民医院骨科 （西安710005）

文 奇 周 璇 从思远 张道维 党晓谦△ 王坤正△

我院自2002年1月至2010年9月对76例复杂型胫骨平台骨折患者采用L型或T型加压钢板及高尔夫解剖钢板进行内固定手术，获得满意的疗效，现将观察结果报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组76例，男69例，女7例，年龄21～55岁，平均年龄38岁。致伤原因：交通伤53例，坠落伤14例，重物砸伤9例。受伤时间：发病至手术时间约为6h至7d。骨折分型：骨折按Schatzker［1］分类：Ⅳ型（胫骨内髁骨折）32例，Ⅴ（胫骨双髁骨折）型28例，Ⅵ型（伴有干骺端与骨干分离的平台骨折）16例；开放伤25例，闭合伤51例。合并伤：合并侧副韧带损伤3例，交叉韧带损伤2例，半月板损伤7例，神经损伤6例，同侧或对侧下肢骨折9例，上肢骨折8例，骨盆骨折9例，其他脏器伤10例。

2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉成功后，仰卧位，常规消毒手术区域及同侧的髂骨供骨区域，根据骨折的类型分别选择膝关节前外侧、前内侧或前正中切口，切开皮肤，尽量保护骨膜及其血供，显露骨折部并寻找骨折线，顺骨折线方向切开骨膜并剥离，再打开关节囊，然后若为外侧的切口的切断连在半月板上的冠状韧带，而内侧切口则切断胫骨内侧韧带，翻起半月板充分显露其内塌陷的骨折及关节面，清理骨折端嵌入的软骨片、皮质骨及凝血块，在直视下进行撬拨、拼凑复位、挤压整复其骨折。对于塌陷严重者，轻轻撬起塌陷的骨面，如果撬拨困难，可在平台下方开窗进行顶撬。预测骨缺损的大小和形状，取自体同侧髂骨以镶嵌形式植入缺损处，使胫骨髁骨片与关节面相吻合，填塞充分，用克氏针临时固定，C臂机观察复位情况，骨折复位满意后，放置L－型或T型加压钢板及高尔夫解剖钢板，用松质骨螺钉固定其髁部，骨干部皮质骨螺钉固定。再次检查复位及固定情况后，缝合冠状韧带胫骨内侧韧带，修复损伤的半月板和韧带。对于半月板损伤严重者，如无法修补则予以摘除。经反复冲洗后缝闭伤口，将临时固定之克氏针拔出。术后常规使用抗生素5～7d，患肢置于布郎架上，以利患肢血运循环，减轻水肿。术后第2天开始进行膝关节主动及被动（CPM）练习膝关节伸屈活动，术后3月，根据骨折情况，不负重扶拐下地行走。

3 结 果 术中C臂下透视或拍X光片确定骨折复位满意，关节面修复平整达到或接近解剖复位，术后2d即鼓励病人做膝关节功能锻炼，术后3月拍X线片复查显示骨折线已模糊，并开始不负重扶拐下地行走。随访6月至6年，76例患者骨折均愈合良好。膝关节屈曲功能恢复至90°或接近90°及以上。按Merchant评分标准评价，根据关节的疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形以及膝关节的稳定性等综合判定，优24例、良32例、可12例、差8例，总优良率达73.68%。

讨 论

1 复杂型胫骨平台骨折分型及手术适应证 复杂型胫骨平台骨折为胫骨内侧髁骨折、双髁骨折及伴有干骺端和骨干分离的胫骨平台骨折［2］。胫骨内侧髁骨折即Ⅳ型，一般为单纯的楔形劈裂、粉碎和塌陷骨折，常常累及胫骨棘，易致内翻成角；双髁骨折即Ⅴ型，为两侧胫骨平台劈裂，往往伴有较大的移位，而累及胫骨棘较少见；伴有干骺端和骨干分离的胫骨平台骨折即Ⅵ型，包括单髁或双髁及关节面骨折，常累及内侧面，并伴有膝关节的脱位。Bonnett和Browner将关节面塌陷或胫骨髁增宽超过5mm或轴向对线不良超过5°者列为手术治疗指征；大部分学者同意如塌陷或移位超过10mm即为手术垫高并恢复关节面外形轮廓的指征；如果关节面塌陷在5～8mm，决定非手术或手术治疗在很大程度上取决于患者的年龄及对膝关节活动的要求［3］；比较公认的意见是胫骨平台塌陷在1cm以上或有韧带损伤者，应实施手术［4］。SchatzkarⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折和（或）伴膝关节不稳定、韧带、半月板损伤者均应作为胫骨平台手术治疗的指征［3］。本组选择病例按Schatzkar分型属于Ⅳ型、Ⅴ型及Ⅵ型骨折，采用L型或T型加压钢板及高尔夫解剖钢板进行切开复位内固定手术后，关节面的修复平整，膝关节屈曲功能恢复至90°或接近90°及以上，总优良率达92.1%，疗效满意。

2 手术时机及手术入路的选择 ①对有骨筋膜室综合征和血管损伤的患者，应立即手术减压和进行血管的修复和吻合，防止下肢的缺血坏死。②多发损伤的患者全身情况允许时，应尽早手术。③软组织严重损伤的患者，应抬高患肢，并可行跟骨牵引，尽可能不要做皮牵引，以防止人为导致筋膜间隙综合征或加重患侧小腿的血运循环障碍，使缺血和肿胀更为明显；待软组织肿胀基本消退后手术，手术时间一般在伤后1周左右进行。④开放性损伤，首先严格的清创，并最大限度保护软组织，若损伤不严重，水肿不明显，可在伤后数小时内手术，若损伤较重则直接清创缝合将开放性伤口变成闭合性，并石膏外固定，待炎症控制后手术，手术时间在伤后2周左右。⑤在全面了解骨折区全范围立体状况的基础上，综合分析其骨折受损程度及其软组织损伤程度，并根据骨折损伤的类型和程度选择膝关节前外侧，前内侧，前正中或后外侧等入路。

3 复位固定和植骨 胫骨平台压缩、塌陷、劈裂导致患膝正常关节面的破坏而不平整，因此恢复并稳定关节面的原有解剖位置至关重要，我们采用王嵘等［5］所实施复位方法即平台下开窗法，通过复位棒敲击顶部塌陷骨折面和通过骨折线撬拨复位，同时做到术中充分暴露关节面，在直视下操作，术中务必将胫骨棘撬起，同时要避免关节软骨与其下骨质分离。胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的适当植骨是胫骨平台骨折复位满意的3要素［6］。在成功复位后，选用合适的内固定保持关节面的稳定性尤为重要，因此内固定钢板的选择在复位后稳定其骨折起着很关键的作用，合适的内固定能使成功复位的关节面一直保持其几乎接近的原有解剖位置，同时坚强的内固定对术后的功能锻炼有坚强的后盾。因此术中应根据骨折情况选取不同的螺钉、螺栓及钢板以达到坚强的固定。复杂型胫骨平台骨折大多伴有骨质缺损，在重建关节面过程中，故凡带有软骨面的骨折块都要保留，另外还可以取同侧髂骨植骨，以消除骨质缺损。对于关节面＜3mm者，一般不需植骨［7］。正确的复位操作和坚强的内固定以及必要的植骨，可使大多数胫骨平台骨折得到解剖或接近解剖复位并得以维持。骨折内固定完成后，术中C臂下透视或拍摄X线片，并且与健侧膝关节X线片相对照，确保骨折复位效果。

4 合并伤的处理 复杂型胫骨平台骨折常常伴有许多合并伤，主要有内外侧副韧带的损伤，前后交叉韧带的损伤及半月板的损伤，当内侧副韧带深层断裂时常合并半月板的损伤，严重时伴交叉韧带撕裂，并可致膝关节脱位或半脱位，外侧副韧带损伤时，一般不引起外侧半月板撕裂，但可损伤腓总神经和引起交叉韧带的撕裂.如果骨折块较大时，在复位后可用长螺钉固定，骨块较小时，可用不绣钢丝固定韧带。对同时伴有的侧副韧带损伤和单纯的半月板撕裂伤应予修补，周振宇等［8］认为切除半月板会加重平台软骨的退变，术中发现半月板损伤应尽可能修复、保留，但对于严重的半月板损伤，要予以次全切或完全切除。胫骨髁间隆突撕脱骨折，应用钢丝内固定或关节镜下空心钉固定。如果交叉韧带自止点处断裂，可行关节镜下重建.由于内侧副韧带为膜状结构，愈合能力强，且愈合后可出现瘢痕挛缩，所以内侧副韧带一般不需要手术修复［7］。

5 并发症及其预防 复杂型胫骨平台骨折内固定治疗的并发症主要有伤口感染、内固定松动断裂、膝内翻和外翻、创伤性关节炎、骨不连等。对于开放性损伤，软组织损伤严重的应待软组织损伤修复后手术，可以明显的降低皮肤坏死感染率，对于严重开放性损伤，应慎用内固定；内固定松动断裂、膝内翻和膝外翻与骨折的移位程度、压缩程度及骨质质量密切相关，创伤性关节炎是由于残余的关节不稳或轴向对线不良所致，而与关节面的塌陷程度无关，关节不稳是由韧带撕裂、关节面的骨性塌陷或骨折块的水平移位所致，故准确的复位和选用简单而牢固的内固定装置加术后合适的外固定及改善骨质疏松药物的运用，可防止内固定松动断裂，防止膝内翻和膝外翻，并减少创伤性关节炎的发生；骨不连的发生与骨折块的血运及骨质缺损有关，术中应尽可能地保留骨折块的血运，有缺损时植骨，并避免术中广泛剥离基本上可以避免骨不连。

6 功能锻炼 成功的手术复位及内固定，恢复和稳定了患膝关节的解剖位置，合理对并发伤的处理及并发症的防治保障了膝关节的大部分功能，同时运用CPM机进行早期的功能锻炼，促进下肢静脉回流，减轻组织肿胀，防止了膝关节周围组织粘连与并发症的发生，加强了膝关节的稳定性，促进了膝关节功能的早日恢复。

［1］ 刘志雄.骨科常用诊断分类和功能结果评定标准［M］.北京：北京科学技术出版社，2005：119－120.

［2］ Merchant TC，Dietz FR.Long－term follow up after fractures of the tibial and fibular shafts［J］.J Bone Joint Surg（Am），1987，71：599－604.

［3］ 卢世璧译.卡纳尔（美）主编坎贝尔骨科手术学［M］.济南：山东科技出版社，2005：2671－2684.

［4］ 胡广编著.创伤骨科诊治失误对策［M］.北京：人民卫生出版社，2001：376.

［5］ 王 嵘，屈继宁，卢代刚.胫骨平台骨折23例外科治疗体会［J］.陕西医学杂志，2009，38（10）：1396－1397.

［6］ Honkonen SE.Indication for surgical treatinent of tibial Condylar fracˉture［J］.Clie Orthop，1994，302：199.

［7］ 李增炎，王 旭.复杂性胫骨平台骨折内固定术后疗效观察［J］.河北医药，2008，36（1）：75－76.

［8］ 周振宇，季 波.松质骨螺钉治疗胫骨平台骨折［J］.中国骨伤，2001，14：622.