维生素A 棕榈酸酯眼用凝胶预防及治疗LASIK 术后干眼症

陆 岩 ，葛银屏，夏丽坤，柴广睿

准分子激光原位角膜磨镶术(Laser in situ keratomileusis，LASIK)术后最常见的并发症是干眼症［1-2］，可持续数月甚至几年，患者眼部出现不同程度的干涩不适、疲劳疼痛感，严重者可致裸眼视力下降。目前常规治疗方法为人工泪液滴眼，但仍有一部分患者症状不缓解，甚至出现角膜点状荧光着色［3］。本研究对我院眼科激光视力矫治中心2010 年6 月-2011 年6 月实施LASIK 手术的患者使用维生素A 棕榈酸酯眼用凝胶预防和治疗LASIK 术后干眼症，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010 年6 月-2011 年6 月在我中心实施LASIK 手术的近视及近视散光患者466例(932 只眼)，其中男256 例(512 只眼)，女210例(420 只眼)，年龄18 ～42 岁，平均(25.40 ±3.82)岁，术前等效球镜度数为-1.50 ～-16.00 D(-6.34 ±4.13)D。病例入选标准:(1)屈光状态稳定2 年以上;(2)双眼屈光参差＜1.0 D;(3)未戴过角膜接触镜或已停戴1 个月;(4)无LASIK手术禁忌证;(5)近1 个月未用过影响泪液分泌及泪膜稳定性的药物。

1.2 术前检查 术前常规检查包括裸眼和矫正视力、眼压、屈光度、眼前节和眼底检查、角膜地形图、波前像差分析、眼轴和角膜厚度测量等。泪膜相关检查:泪液分泌试验(SchirmerⅠ试验):在未用麻药下进行，将5 mm ×35 mm 泪液测试纸前端5 mm 置于下睑中外1/3 结膜囊内，其余部分反折下垂于眼睑外，计时5 min 取出测试纸，蓝色刻度代表泪液分泌量，如＜10 mm 视为泪液分泌减少;泪膜破裂时间(Break-up time，BUT):荧光素条轻触结膜，瞬目数次，以钴蓝光在裂隙灯下观察，用秒表记时，当角膜开始出现黑斑的时间即为BUT，如＜10 s 为泪膜不稳定;角膜荧光素染色(Fluorescein staining，FL):将荧光素钠条置于下结膜囊，嘱患者轻闭双眼后取出，眨眼数次后以钴蓝光在裂隙灯下观察角膜上皮。将角膜染色程度分为4 级:0级为角膜上皮无染色;1 级为角膜上皮染色面积＜1/4 角膜;2 级为1/4 角膜＜角膜上皮染色面积＜1/2 角膜;3 级为角膜上皮染色面积＞1/2 角膜。

1.3 干眼症诊断标准 (1)患者主诉有干眼症状;(2)泪液分泌试验＜10 mm;(3)BUT ＜10 s;(4)FL 1 级及以上。主诉有干眼症状且泪膜相关检查有2 项及以上异常者可确诊为干眼症。其中泪液分泌试验＜5 mm，BUT ＜5 s 或FL 3 级可诊断为重度干眼症。

1.4 药物治疗方法 重度干眼症为LASIK 手术禁忌证，根据筛查结果排除重度干眼症患者;轻、中度干眼症患者术前患眼用维生素A 棕榈酸酯眼用凝胶(兹养，沈阳兴齐眼药股份有限公司生产)点眼，4 次/d，用药2 周后实施手术。所有接受手术的患者于术后第1 天起常规双眼用0.1%氟米龙滴眼液滴眼，4 次/d，每周递减1 次，可乐必妥滴眼液点眼，4 次/d，连续1 周;维生素A 棕榈酸酯眼用凝胶点眼，4 次/d，用药1 个月。

1.5 手术方法 由同一医生利用同一台AMO Amadeus II 型自动平推板层角膜成形刀(140 刀头)制作蒂位于鼻侧的角膜瓣，及同一台Carl Zeiss Mel80 型准分子激光仪切削角膜(直径6 mm)。

1.6 术后随访 术后随访6 个月，于术后1、7 d及1、3、6 个月随访复查视力、屈光度、眼压、角膜愈合情况及角膜地形图，并于术后7 d 及1、3、6 个月做泪膜相关检查。

2 结果

932 只眼中，16 只眼(8 例患者，1.72%)术前诊断为重度干眼症，155 只眼(16.63%)术前诊断为轻、中度干眼症。术前诊断为轻、中度干眼症并术前用药的155 只眼于术后7 d 及1、3、6 个月做泪膜相关检查仍诊断为干眼症的分别为69 只眼(44.6%)、52 只眼(33.4%)、26 只眼(16.6%)、7只眼(4.6%)。术前筛查已排除干眼症的761 只眼于术后开始用药，术后7 d 及1、3、6 个月检查符合干眼症诊断的分别为244 只眼(32.1%)、145 只眼(19.0%)、64 只眼(8.4%)、12 只眼(1.6%)。所有接受手术的患者无术中及术后其他并发症发生，无药物不良反应事件发生。

3 讨论

LASIK 是目前矫治近视最主要的手术方式，手术源性干眼是该手术的重要并发症之一，其术后发病率约为50%［2］，是一种神经源性眼表疾患。牛广增等［4］研究发现，LASIK 术后3 个月时，角膜上皮下神经丛密度仅恢复到术前的35%左右，角膜知觉仅恢复到术前的70%左右，目前治疗角膜损伤的药物均不能有效促进角膜知觉的恢复。LASIK 术后干眼的发生机制主要是由于手术后眼表结构的改变、角膜神经损伤导致的神经营养性减退、手术源性角膜上皮细胞和结膜杯状细胞的减少所致［5］。LASIK 术对角膜神经的破坏使角膜知觉减退，进而使泪液分泌量减少，同时表皮生长因子等促进角膜上皮修复的细胞因子分泌也相应减少;还使瞬目频率减少，导致泪液蒸发过强，影响黏蛋白层、水液层和脂质层的形成，导致泪膜不稳定;另外，手术过程中板层角膜切削不可避免地会损伤角膜上皮细胞的微绒毛、微皱襞，使黏蛋白无法吸附;制作角膜板层瓣的过程中，负压吸引力的作用使结膜杯状细胞受到一定程度的破坏，粘液分泌量减少，导致泪膜形成不良。

陈海娥等［6］报道，LASIK 术前已诊断干眼症的患者，手术源性干眼使术后干眼症加重;术前无干眼症的患者，LASIK 术后1 周及1、3 个月干眼症的发生率分别为33.3%、40.4%和20.6%。本研究通过术前筛查排除严重的干眼症患者，对轻、中度干眼患者通过围手术期积极治疗，促进眼表恢复，改善泪膜稳定性，对非干眼患者术后应用高效人工泪液预防干眼发生，大大降低了LASIK 术后干眼症的发生率和程度。

维生素A 棕榈酸酯眼用凝胶是惟一国产含有维生素A 的第五代人工泪液，聚羧乙稀(Car bopol)为该药的基质，其进入结膜囊后由于瞬目的运动产生凝胶—水样—凝胶的转变过程，既有效地延长了其在眼内的潴留时间，也进一步增进了泪膜的稳定性，延长了泪膜破裂时间。有研究表明，含有Car bopol 的滴眼凝胶的角膜接触时间比普通人工泪液增加数倍［7］。另外，该药添加了维生素A 棕榈酸酯，也在一定程度上使该药能维持角、结膜上皮细胞的正常生长与代谢，有效地防止角、结膜上皮细胞的角化，促进泪腺细胞及杯细胞的分泌功能［8］。因而有效缓解了LASIK 术后的干眼症状，降低干眼的发病率，并且不含防腐剂，长期应用比较安全。

［1］ Sang S，Qian T，Li YZ. Corneal sensitivity and dry eye after LASIK［J］.Int J Ophthalmol，2008，8(8):1987-1991.

［2］ Ambrósio R Jr，Tervo T，Wilson SE. LASIK-associated dry eye and neurotrophic epitheliopathy:pathophysiology and strategies for prevention and treatment［J］. J Refract Surg，2008，24(4):396-407.

［3］ 欧穗珍.减少LASIK 术后干眼症的探讨［J］.国际眼科杂志，2008，8(4):824-825.

［4］ 牛广增，范玉香，陈海婷，等.小牛血去蛋白提取物眼用凝胶对LASIK 术后角膜损伤修复的疗效观察［J］. 眼科新进展，2012，32(3):242-245.

［5］ Toda I. LASIK and the ocular surface［J］. Cornea，2008，27(s1):70-76.

［6］ 陈海娥，赵邯英，赵玉霞，等.准分子激光原位角膜磨镶术后干眼的调查研究［J］. 眼外伤职业眼病杂志，2006，28(4):250-251.

［7］ Cao F，Zhang X，Ping Q.New method for ophthalmic delivery of azithromycin by poloxamer/carbopol-based in situ gelling system［J］.Drug Deliv，2010，17(7):500-507.

［8］ 邱晓頔，龚岚，陈敏洁. 维生素A 棕榈酸酯对兔机械性角膜上皮损伤愈合及结膜杯状细胞的作用研究［J］. 中华眼科杂志，2010，46(2):151-160.