18F-FDG PET-CT对结直肠癌诊断及治疗的影响

招丽蓉 王 巍 胡 斌

近年国内结直肠癌的发病率不断上升，据统计大肠癌死亡率在男女性均占第三位。手术、放疗、化疗是结直肠癌的主要治疗手段。早期及时诊断、正确临床分期、合理的治疗方案是提高结直肠癌疗效的主要因素，而影像学检查在结直肠癌的诊断、分期、指导治疗和随访等过程中有重要作用。近年来，以集功能影像与解剖影像于一体的18F-FDG PET-CT融合技术为结直肠癌的诊断与治疗提供了更合理的依据。本文回顾性分析了我院56例结直肠癌患者的PET-CT显像，以同期CT检查作为对照，以探讨其对结直肠癌TNM分期及治疗策略的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2005年1月～2009年9月我院核医学科经18F-FDG PET-CT检查及经病理检查证实为结直肠癌的患者56例，男性36例，女性20例，年龄35～79岁，中位年龄61.2岁，均为腺癌;TNM分期:Ⅰ期1例，Ⅱ期4例，Ⅲ期30例，Ⅳ期21例。所有病例在CT和PET扫描图像上均有明确病灶，拟在PET-CT检查后1周内行手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 PET-CT检查方法 检查方法:PET-CT检查应用Philips公司的Gemini PET-CT系统。采用GSO晶体，横向分辨率为4.8 mm，轴向分辨率为4.0 mm，配置两排螺旋CT，显像剂为18F-FDG(由广州同位素中心提供)。扫描视野包括头、胸、腹、盆腔及会阴部。PET发射扫描采用3D采集，矩阵为128×128，每个床位采集2.5～3 min，轴向扫描视野为18 cm，采集范围同CT扫描。图像重建采用3DRAMLA(Row action maximum likelihood algorithm)方式，运用CT透射扫描数据对PET图像进行衰减校正，把校正后的图像与CT图像进行融合。分别得到横断、矢状及冠状的PET图像、CT图像及融合图像。56例患者均行全身18FFDG PET-CT显像。患者检查前禁食4～6 h。常规测量空腹血糖浓度，当血糖＞7 mmol/L时，预约前将血糖浓度控制在7 mmol/L以内。安静、避光、平卧15 min后注射显像剂。显像剂为18F-FDG，由广州同位素中心提供。18F-FDG注射剂量为8～10 mCi/kg体重。静脉注射后继续静卧40～60 min，直至18F-FDG PETCT扫描开始。

1.2.2 图像分析 CT图像:淋巴结短径＞10 mm诊断为病理性，若淋巴结内出现坏死不论其是否＞10 mm均诊断为恶性。PET-CT图像应用PET分析软件，对病变部位选用合适感兴趣区(ROI)测量病灶的最大和平均标准摄取(SUVmax、SUVmean)，SUVmean值≥2.5诊断为恶性。放射性浓聚的淋巴结即使其短径＜10 mm亦诊断为转移;而无放射性浓聚淋巴结即使其短径＞10 mm亦诊断为良性。所涉及的阳性淋巴结均经手术切除病理活检、淋巴结穿刺活检或影像学随访观察得以证实。肿瘤T分期经组织病理学检查证实，M分期经局部穿刺活检或影像学随访观察证实。

1.3 分期方法

参照2002年AJCC(美国癌症联合委员会)的结直肠癌TNM分期标准，先由一名肿瘤内科医生和一名CT诊断科医生在不知道PET图像的情况下联合阅片，对入组患者根据CT检查结果进行分期;再由一名核医学科医生依据PET扫描结果，采用目测法和半定量分析法，联合前两位医师，结合CT图像和PET图像，对入组患者的临床分期重新进行分期并记录。

1.4 观察目标

PET-CT检查后结直肠癌临床TNM分期的改变情况;PET-CT影像检查结果对治疗策略的影响。

1.5 统计学方法

应用SPSS 10.0软件，采用χ2检验比较CT检查与PET-CT检查后临床分期改变的差异。

2 结果

2.1 PET-CT检查后临床分期的改变

与病理检查结果比较，56例结直肠癌T分期中，PET-CT检查准确判断分期53例，过高判断分期3例，无过低判断分期病例。CT检查准确判断分期44例，过高判断分期7例，过低判断分期5例。18F-FDG PETCT检查判断结直肠癌T分期准确性较CT检查更高(χ2=6.235，P=0.024) 。

56例结直肠癌患者N分期中，PET-CT检查准确判断分期52例(过高判断分期1例，过低判断分期3例);CT检查准确判断N分期43例(过高判断分期9例，过低判断分期4例)。

本研究中PET-CT检查发现了CT检查未发现的转移淋巴结，其中单纯肠道局部(主要为第1站)淋巴结转移51例，PET-CT检查阳性28例，检出率为55%，灵敏度为55%(28/51)，特异性为100%。另外18FDG PET-CT检出颈部淋巴结转移3例，腹腔淋巴结转移7例;16例患者腹部18F-FDG PET-CT检查较CT检查多发现48个淋巴结转移灶;6例患者纵隔处多发现19个淋巴结转移灶;18F-FDG PET-CT检查后再重新分期，16%(9/56)患者N分期升高。由此可以看出，在判断淋巴结分期方面PET-CT检查明显优于CT检查(χ2=5.617，P=0.033)。

PET-CT与CT检查对比分析结果提示，PET-CT对结直肠癌远处转移灶的检出率高于平扫CT。56例结直肠癌患者中，21例确诊存在远处转移，转移依据为转移灶活检病理、多种影像学检查及随访结果。18FFDG PET-CT检查发现21例患者有48处转移灶，PETCT共检出48处真阳性病灶，腹盆腔20处，肝脏14处，肺脏6处，其他远处转移灶8处。2例18F-FDG PET-CT显像发现双重癌。阳性病灶SUV为4.03±1.60。CT检查发现15例患者有27处转移灶，其中腹盆腔13处，肝脏8处，肺脏2处，其他远处转移4处。

2.2 PET-CT检查结果对治疗策略的影响

对56例结直肠癌患者检查后，PET-CT检查准确判断52例，CT检查准确判断21例。56例患者中30例CT分期、PET-CT再分期相同，治疗方案未改变;11例CT分期、PET-CT再分期不相同，但治疗方案未改变;6例患者因PET-CT检查分期的改变致治疗方案调整，9例患者治疗方案在手术、放疗和化疗三者间进行了修正。其中6例因发现多处转移而取消手术，使6例患者避免了不必要的手术，减少了治疗决策失误和医疗资源的浪费。PET-CT检查使53.6%(30/56)患者的临床分期发生了改变，15例因PET-CT检查结果而改变了临床治疗方案，其影响率为26.8%(15/56)，证明PET-CT检查对临床治疗产生了积极地影响。

3 讨论

结直肠癌的预后与肿瘤的病理类型、组织学分级、肠壁的浸润深度、转移的淋巴结数目及术后是否有残余和复发密切相关，0～Ⅳ期5年生存率从90%降到5%以下。早期诊断、合理治疗是提高结直肠癌疗效的关键。PET-CT是近几年发展起来的集PET功能成像和CT的高分辨率解剖成像为一体的影像技术，能早期探及异常糖代谢，对肿瘤术前的N、M分期有重要作用，同时也因改变临床分期而影响结直肠癌患者的治疗策略，使患者从中受益［1，2］。

原发肿瘤分期即T分期，PET-CT提供的生物学信息提高了对T分期的准确性。18F-FDG PET-CT检查可以显示结直肠癌病灶部位，用于确定肿瘤侵袭范围、临近组织受累情况、肿瘤位置、大小［3］，而且，通过用SUR量化肿瘤组织对18F-FDG的摄取水平，能够反映肿瘤细胞的增殖和生长能力等生物学特性。以前常用的影像学检查CT和MRI虽然对病灶的解剖位置和形态改变有其独特性，但对未发生组织结构改变而只有功能改变的早期病灶却无能为力，因而常常会影响诊断准确性。本组56例经病理确诊的结直肠癌患者，分析PET-CT的显像均提示有阳性病灶，PET-CT灵敏度为100%。Cohade等［4］比较PET-CT与PET在结直肠癌患者中对病灶的检出率，前者减少了50%的不确定病灶，增加了25%的病灶明确定位，正确分期率由78%上升到89%。

CT、MRI检查时常以大小来判断是否有淋巴结的转移，一般直径为1.5 cm以上的淋巴结才会被提示有转移的可能，因而对淋巴结转移的检测也有很大局限性，无法鉴别增大的淋巴结是炎症或反应性淋巴结增生还是由肿瘤转移所致，同时也无法检出体积小的转移淋巴结。而18F-FDG PET-CT显像是1种基于分子代谢水平的功能成像，可以根据对18F-FDG摄取的多少发现那些虽然不肿大但却有转移的淋巴结，这一优势是其他影像学检查无法做到的。同时，疾病早期多先有代谢功能变化而后才有解剖结构改变，18F-FDG PET-CT显像无论在诊断灵敏度、特异度及准确率方面均较CT、MRI高，通过PET-CT检查，术前了解腹腔淋巴结转移的区域，有利于指导制定相应的手术方案，达到尽可能完整地清扫转移淋巴结。本研究中18F-FDG PET-CT显像再分期使16%(9/56)患者N分期升高，因此而修正治疗方案，得到合理治疗。

PET-CT一次检查可完成全身三维成像，其对M期的诊断较传统分段检查的优越性是显而易见的［5，6］，不仅能发现远处病灶而且可鉴别其性质即是否为转移，对无症状的M1具有诊断价值。结直肠癌易发生肝、肺、肾上腺、脑、骨、淋巴结、腹膜腔转移。研究显示，PET-CT诊断结直肠癌对肝等远处转移有很高的灵敏度和特异性［7］。18F-FDG PET-CT对于肝转移灶显像明确优于传统影像，Kinkel等［8］运用Meta分析比较几种非侵入性影像方法对来自结直肠癌、胃癌、食管癌的肝转移灶的诊断，发现特异度相似，大致为85%，敏感度分别为PET 90%、MRI 76%、CT 72%和超声(US)55%。术前18F-FDG PET显像可发现肝外转移，并及时修改治疗方案。对骨骼的单发转移，或以溶骨性改变为主的骨转移灶，FDG-PET能弥补SPECT对骨骼转移诊断的不足［9］。有腹膜腔转移者预后差，早期诊断有利于及早治疗，提高生存率。18F-FDG PET-CT显像大大提高了CT难以显示和鉴别的腹膜转移［10］，因此，18F-FDG PET-CT显像对结直肠癌其他脏器有无转移及准确全面地临床分期有重要价值。

PET-CT通过对患者的全身瘤荷情况进行评估，将对患者的临床处置产生影响。本组PET-CT检查使53.6%(30/56)患者临床分期发生改变，26.8%患者因PET-CT检查再分期的改变而改变治疗方案。Delbeke等［11］研究结果提示，PET改变了28%患者的手术决定，1/3决定行手术治疗，2/3终止手术治疗，有利于患者临床决策的科学化。目前大量临床研究均得到了相同的结果，18FDG PET-CT显像对于结肠直肠癌转移诊断、术前分期及手术效果术前评价有着较高的准确性［12～15］。

综上所述，18F-FDG PET-CT检查为结直肠癌的诊断、分期提供了高度灵敏和准确的信息，对于远处淋巴结、肝、骨骼等转移灶的探测效率高，1次可完成全身的检查，可改变部分结直肠癌患者的临床分期，从而影响其治疗方案和预后。虽然，18FDG PET-CT检查费用较高，但能避免许多不必要的手术，有助减轻患者的痛苦和经济负担，可检出不能切除或隐匿性病灶，避免过度手术和医疗资源浪费，提高成本效益比，延长患者生存期。18FDG PET-CT由于其无任何创伤、痛苦和风险，如不考虑其昂贵的检查费用是一种理想的肠道恶性肿瘤的普查手段。随着我国大量引进PET-CT，18F-FDG PET-CT显像将在结直肠癌患者诊断、决定治疗方案、疗效、随访中得到广泛的应用。

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