陀螺刀治疗脑转移瘤的疗效观察

韩文峰 郑亚珍 陈艳蕊 李献亮 张洪涛 安树章

脑转移廇系指原发于身体其他部位的恶性肿瘤细胞经血液循环、蛛网膜下腔或直接侵入转移到颅内，Swinson等［1］报道恶性肿瘤约20% ～40%可发生脑转移，其发病率占颅内肿瘤的3.5% ～10%，其中肺癌脑转移最多见，其次是黑色素瘤、泌尿生殖系肿瘤和消化道肿瘤。随着各种新型放射治疗设备的出现和计算机技术的发展，立体定向适形放疗技术(stereotactic radiotherapy，SRT)治疗脑转移瘤，由于靶区定位准确、照射精确、肿瘤部位剂量高及对周围脑组织保护好，已被普遍用于脑转移瘤的治疗，2009年1月～2010年12月，我院应用陀螺刀治疗脑转移瘤118例，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 入组标准

我院2009年1月～2010年12月收治118例脑转移瘤，均经病理检查确诊原发灶，并经头部增强CT或MRI检查确诊为脑转移瘤。其中男性68例，女性50例，年龄43～79岁，中位年龄63岁。118例脑转移瘤中肺癌65例，乳腺癌26例，胃癌11例，结直肠癌9例，黑色素瘤5例，食管癌2例。脑转移病灶数最多为4个，最大直径＜5 cm;放疗前63.51%患者有头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，50%患者肢体活动不便，5%患者有癫痫发作。

1.2 治疗方法及放疗计划

患者先行CT模拟定位，患者取仰卧位，平躺于真空垫体模上，双手自然置于身体两侧，U型面膜于60℃左右的恒温水箱中软化，迅速置于患者头面部固定，塑型冷却，然后用64排螺旋CT增强扫描，层厚为3 mm，将影像学资料传输至陀螺刀放射治疗计划系统，由放疗医师根据影像结果及CT定位片在计划系统内勾画肿瘤靶区(Gross Tumor Volume-GTV)及危及器官，危及器官主要是晶体、视神经及脑干，计划靶区(Planning Target Volume-PTV)为GTV前后左右均匀外扩0.5 cm，转移瘤位于重要功能区时GTV不外扩。由物理师在TPS系统制定放疗计划，用50% ～60%等剂量曲线包裹，全组周边处方剂量3 800～4 200 cGy，中位处方剂量 4 000 cGy，350 cGy/次，5 次/周，放疗计划经主治医师审核，模拟后开始进行治疗。

1.3 疗效评价

疗效评价依据WHO疗效判定标准［2］分为:完全缓解，所有病灶消失且维持4周以上;部分缓解，肿瘤体积消退＞50%，维持至少4周以上;稳定，肿瘤体积消退＜50%或增大＜25%;进展，肿瘤体积增大＞25%或出现新病灶。陀螺刀放射治疗结束1个月和3个月后复查头部增强 CT或 MRI，并与治疗前的影像学资料进行比较，评价近期疗效。对患者一般每3个月进行一次头部影像学检查，与最近的检查结果进行比较，评价远期疗效，并计算总生存率和中位生存期。

1.4 急慢性不良反应

陀螺刀放疗急慢性不良反应主要包括中枢神经系统、血液系统及上消化道系统的急性反应和晚期损伤，根据Cox等［3］1995年提出的RTOG/EORTC放射损伤分级标准进行评价。

1.5 随访

采用电话和门诊定期复诊的形式进行随访，随访时间截止至2011年12月，全组病例随访时间为8～35个月，中位随访时间为17个月，随访率为100%。

1.6 统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，应用Kaplan-Meier方法计算肿瘤局部控制率和总生存率。

2 结果

2.1 靶区及危及器官照射剂量

本组患者 GTV 体积为(8.45～82.15)cm3，中位体积为42.56 cm3。GTV95%体积剂量是(4185.89±168.36)cGy，GTV100% 体积受照剂量为(4028.22 ±157.28)cGy;双眼晶体受照剂量为(856.36 ±58.32)cGy，双侧视神经受照剂量为(936.36 ±48.58)cGy，脑干受照剂量为(2845.58 ±126.49)cGy。

2.2 肿瘤疗效评价及控制情况

118例患者，完全缓解26例(22.03%)，部分缓解74例(62.71%)，稳定 16 例(13.56%)，进展 2 例(1.69%)，总有效率为84.74%，临床获益率98.31%。患者1年局部控制率为32.20%，1年总生存率为43.13%。

2.3 临床症状缓解情况

放疗前63.51%的患者有头痛、恶心和呕吐等颅高压症状;放疗结束后1个月还有13.16%的患者有头痛、恶心和呕吐等颅高压症状，但程度明显减轻;放疗结束后3个月仍有6.8%的患者有头痛、恶心和呕吐等颅高压症状，程度进一步减轻。放疗前50.00%的患者肢体活动不便，放疗结束后1个月21.19%患者肢体活动不便，但肌力明显增强，3个月后还有10.17%患者肢体活动不便，但肌力进一步增强;放疗结束后1个月还有5例患者有癫痫发作，3个月后仅有2例患者有癫痫发作，但发作程度减轻，持续时间变短。

2.4 不良反应

参照RTOG/EORTC放射损伤标准(1995)评价放疗不良反应，放疗第1～90天发生的放射性损伤定义为急性放射性损伤，分为0～4个等级;放疗90天后发生的放射性损伤定义为晚期放射性损伤，分为0～5个等级。急性中枢神经系统损伤0级20例(16.95%)，1级97 例(82.20%)，2 级 1 例(0.85%)，无 3、4 级发生;晚期中枢神经系统损伤0级77例(66.25%)，1级38例(32.20%)，2 级 2 例(1.69%)，3 级 1 例(0.85%)，无4级以上发生;急性血液学毒性0级101例(85.59%)，1 级 17 例(14.41%)，无2、3、4 级发生;晚期血液学毒性0级 113例(95.76%)，1级5例(4.24%)，无2级以上发生。急性上消化道反应0级78例(66.10%)，1 级 39 例(33.05%)，2 级 1 例(0.85%)，无3级以上发生;晚期上消化道反应0级114例(96.61%)，1 级 3 例(2.54%)，2 级 1 例(0.85%)，无3级以上发生。

2.5 死亡原因

截至随访日期共78例死亡，局部复发19例(24.35%)，由于发生脑转移，多数患者一般情况较差，死于其它疾病59例(75.64%)。

3 讨论

据统计，20% ～40%的恶性肿瘤可发生脑转移，脑转移肿瘤多数起病缓慢，可是一旦具有临床症状，病程往往迅速进展，Harris等［4］研究表明，颅内转移瘤70%～80%是多发的，多数患者具有中枢神经系统功能紊乱的症状，大约50%的患者有头痛症状，以及常见的恶心、呕吐、语言障碍、肢体肌力减退、共济失调、颅神经麻痹等;25%的患者出现视乳头水肿。Paek等［5］总结大量文献结果表明，未经任何治疗的脑转移瘤患者，其中位生存期为4～8周。手术是治疗实体瘤的首选方法，但手术适应症较窄，仅适用于单发性转移瘤，原发灶已切除或暂时尚未找到原发灶;病灶多发或肿瘤较大引起明显颅内高压危及患者生命者进行姑息手术，手术效果往往不甚理想。全身化疗有效药物较少，同时由于血脑屏障的存在，肿瘤部位很难达到有效治疗浓度，如果加大用药剂量，由于化疗药物的毒副作用，患者往往不能耐受而终止化疗。因此，基于放疗的作用机理，放疗成为脑转移瘤的主要治疗方式，传统的全脑放射治疗是脑转移瘤的主要治疗方式，但是全脑放疗给患者带来的放射性脑损伤及认知障碍明显影响患者的生存质量［6］。因此，伽马刀精确放疗技术在脑转移瘤治疗中得到了广泛应用，并明显改善了生活质量，提高了生存率，钱伟等［7］报告50例肺癌脑转移瘤患者经伽玛刀治疗后，6个月生存率70%，1年生存率37%，脑转移瘤未得到有效控制而死亡的病例只占10%。韩露等［8］报道应用X刀治疗肺癌脑转移1年、2年生存率分别为50.4%、29.9%，可见精确放疗技术及设备在脑转移瘤的治疗中具有重要地位，陀螺刀就是这样1种精确放疗设备。

陀螺刀是我国自行研制生产实施精确放射治疗的设备之一，陀螺刀是在瑞典伽玛刀技术基础上自主创新，结合医用直线加速器的技术优势，将60钴放射源安装在两个垂直方向同步旋转的陀螺结构上，60钴释放的γ射线经准直器引出、准直、限束、向心性聚焦成高剂量区，用立体定位系统将预选病灶或靶区准确无误地置于焦点上，病灶区受到连续的大剂量照射获得有效治疗，焦点位置不变，随着放射源的自转和公转，改变了入射方向，避开和保护了敏感组织，使病灶周围正常组织只受到间歇、瞬时、微量照射，几乎没有损伤，同时扩大了有效治疗空间。与前几代伽玛刀相比焦皮比更大、定位更加精确、副作用更小，被称为第五代伽马刀。我们采用陀螺刀治疗脑转移瘤118例，18例患者完全缓解 26例(22.03%)，部分缓解 74例(62.71%)，稳 定 16 例 (13.56%)，进 展 2 例(1.69%)，总有效率为84.74%，临床获益率98.31%。患者1年局部控制率为32.20%，1年总生存率为43.13%。放疗前63.51%的患者颅高压症状较明显，放疗结束后3个月随访统计仅有6.8%的患者存在头痛，恶心，呕吐等颅高压症状，并且临床症状较轻;放疗前50%的患者存在肢体活动不利，放疗结束后3个月还有10.17%的患者存在肢体活动不利，但肌力明显提高;放疗结束3个月后仅有2例患者存在癫痫发作，但发作程度减轻，持续时间变短。显示陀螺刀治疗脑转移瘤疗效较佳。

中枢神经系统、血液学毒性及上消化道反应是放射治疗脑转移瘤最常见的毒副作用，尤其中枢神经系统毒副作用最常见，本组患者中急性中枢神经系统损伤0级20例(16.95%)，1 级97例(82.20%)，2级1例(0.85%)，无3、4级发生;晚期中枢神经系统损伤0级77例(66.25%)，1 级 38 例(32.20%)，2 级 2 例(1.69%)，3 级1 例(0.85%)，无 4 级以上发生;给予20%甘露醇脱水降颅压及地塞米松后均能缓解，无需开颅降颅压的情况发生;而血液学毒性及上消化道反应均较轻微，无需特殊处理。表明陀螺刀治疗脑转移瘤毒副作用较轻。

78例死亡患者中，局部复发19例(24.35%)，由于存在脑转移，多数患者一般情况较差，患者死于其它疾病及并发症59例(75.64%)，成为死亡的主要原因，患者死于局部复发的比例明显下降，究其原因可能为陀螺刀独特的弹子填充技术，使肿瘤局部照射剂量提高，肿瘤细胞杀灭彻底，使患者局部复发率降低，生存率提高。

脑转移瘤治疗部分患者颅内会再次出现新发转移灶，李文涛［9］报道，伽玛刀治疗后出现新病灶的可能性在单发病灶中占13%，2～3个病灶占34%，4～5个以上病灶则100%会出现，一但出现新的转移灶，仍然可以再次行精确放疗。本组病例中随访过程中共有18例患者新发病灶，经陀螺刀放射治疗均取得了较好的疗效，且毒副作用可以耐受，充分显示出陀螺刀治疗脑转移瘤的安全有效性。

陀螺刀作为1种精确放疗技术应用于脑转移瘤的治疗，具有疗效肯定、副作用低、治疗周期短且患者耐受性好的特点，是1种有效的局部治疗方法，但其远期疗效有待进一步观察。

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［4］Harris S，Chan MD，Lovato JF，et al.Gamma knife stereotactic radiosurgery as salvage therapy after failure of whole-brain radiotherapy in patients with small-cell lung cancer〔J〕.Radiation Oncology Biology Physics，2012，8(2):135.

［5］Paek SH，Audu PB，Sperling MR，et al.Reevaluation of surgery for the treatment of brain metastases〔J〕.Neurosurgery，2005，56(5):1021.

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［8］韩 露，吴君心，林少俊，等.X刀治疗肺癌脑转移39例疗效分析〔J〕.实用癌症杂志，2006，21(6):611.

［9］李文涛.伽玛刀治疗脑转移瘤105例临床报告〔J〕.陕西医学杂志，2001，10(3):617.