乳腺导管内癌数字化摄影与超声诊断的对比研究

徐向红 赵玉年 王慧华

随着乳腺癌发病率的上升及乳腺影像技术的发展，乳腺导管内癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)的检出率明显增多，并能检出临床触不到的肿块。我们分析了53例乳腺DCIS的数字化乳腺摄影与高频超声的表现及诊断结果，评价和比较数字化乳腺摄影及超声的影像学表现，探讨两者对DCIS的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2009年6月～2011年6月间经手术病理证实的DCIS共53例。53例中DCIS 43例， DCIS伴微浸润10例。53例均为女性，年龄27～74岁，中位年龄45.5岁。主要临床表现：乳房可触及肿块31例，其中肿块伴乳头溢液6例；单纯乳头溢液4例；不对称性腺体增厚8例；疼痛不适3例；因体检检出微小钙化就诊者7例。

1.2 方法

1.2.1 数字化乳腺摄影 使用Siemens Mammomat Novation DR数字化钼钨双钯X线机,配有高清晰度快速采集工作站和高分辨率双竖屏显示器的浏览工作站，采用全自动曝光控制模式。常规摄取双乳侧斜位(MLO)和轴位(CC)，必要时加摄病变切线位或局部放大相。经放射诊断及医师乳腺检查后，由2名放射科医师阅片，作出钼靶影像相关描述：如钙化的形态和分布；肿块的大小、形态、密度、边缘及与周围组织的分界情况；其他异常如结构紊乱、局灶性不对称致密，乳头皮肤及腋窝淋巴结有无肿大等，作出诊断：①可能恶性；②性质待定；③可能良性；④阴性。

1.2.2 超声仪器与检查方法 CDFI采用百胜DU-8,GE公司Logic-7彩色多普勒超声诊断仪。高频线阵探头，探头频率7～10 MHz。患者取仰卧位，作双侧乳腺和双侧腋窝全面检查。记录超声表现，如乳腺肿块的大小、形态、边界、有无包膜、内部回声情况、后方回声情况。观察肿块周围及内部血流情况。注意有无钙化及腋窝淋巴结肿大。作出诊断：①可能恶性；②性质待定；③可能良性；④阴性。

1.3 统计学方法

统计学分析应用SPSS12.0软件,卡方χ2检验。P<0.05时表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断

53例DCIS均经手术治疗病理证实。大体标本肉眼见肿物或发硬区切面灰白或灰黄，质地硬，边界欠清，部分可见粉刺样物，亦有标本未见明确肿物，切面呈颗粒状。其中：导管内癌43例；伴微小浸润10例(DCIS微小浸润指癌细胞突破基膜进入邻近组织的最大径不超过0.1 cm)。

2.2 数字化乳腺摄影X表现

①微小钙化33例：钙化形态多呈泥沙样，分布呈簇状或多个簇状、线状及段性，但均见于某一象限内。其中单纯钙化13；伴有结节及局限性致密20例，钙化位于结节、致密影内15例，位于其旁5例。7例伴有单支导管密度增高。②单纯肿块结节9例：4例边缘尚清，3例边缘模糊，2例边缘隐约可见细小毛刺或浅分叶；肿块呈高密度或等密度。③非对称性致密伴结构紊乱5例，其中1例血供较对侧增多增粗。④无异常发现6例。

2.3 超声表现

腺体内低回声实性结节或囊实性结节37例，伴微小钙化22例，伴周围导管扩张11例；单纯导管扩张3例伴微小钙化2例；片状低回声8例伴钙化3例，超声阴性5例。在37例实性或囊实性结节或低回声区病变中，彩色多普勒超声显示内有高阻动脉血流信号21例，低阻动脉血流信号7例，未见明显动脉血流信号9例。

2.4 影像诊断

数字化钼靶X线诊断：可能恶性36例；性质待定4例；可能良性7例；阴性6例。超声诊断：可能恶性33例；性质待定5例；可能良性10例；阴性5例。数字化乳腺摄影DCIS诊断准确率67.9%(36/53)；超声诊断准确率62.3%(33/53)，χ2=0.37,P>0.05，无统计学意义；数字化乳腺摄影与超声联合检查诊断准确率88.7%(47/53),高于前两者单独检查的准确率，χ2=6.72，P<0.01。

3 讨论

DCIS多由导管上皮增生发展成为非典型增生再进展为原位癌，此阶段肿瘤仍在基膜内生长，不具有浸润性，属于早期乳腺癌的范畴，无周围间质浸润，无远处淋巴结转移。因此及时发现、及时诊断和及时治疗，可以获得较好的治疗效果。DCIS大多因肿瘤体积小，多数患者临床上触及不到肿物而延误诊断和治疗。随着钼靶X线及超声仪器的进步与检查的普及，DCIS的检出率显著提高。在欧美国家DCIS占新确诊乳腺癌病例的20%～30%。在我国随着健康普查率的提高，DCIS的检出率也显著提高，达到7.8%～8.8%[1]。

数字化乳腺摄影对DCIS的诊断价值：DCIS属于早期乳腺癌，乳腺钼靶X检查仍是乳腺癌早期诊断最有效方法之一。DCIS的X线表现多种多样，恶性微小钙化是DCIS最常见及主要的X线征象。据文献报道：有60%～75%的DCIS出现恶性微小钙化，有时甚至是唯一的X线表现[2，3]。钙化是由于DCIS中央发生不规则的坏死引起钙盐在导管内沉积或由肿瘤细胞分泌而成。微小钙化是乳腺DCIS的主要征象。所谓微小钙化是指直径10～500 μm,一般不超过1 000 μm。数字化乳腺摄影可清楚显示0.1 mm的微钙化，并能清楚显示其分布特征、范围和形态[4]。DCIS微钙化的分布是沿着1个导管束发展的，可位于近乳头的大导管,亦可远离乳头的小导管或更细的导管分支，因此，钙化可呈线样、段样或"V"形，但大多位于某一象限内，对DCIS的诊断具有特征性[1，5]。对位于某一象限内没有肿块的圆形、不规则，甚至分散分布呈多个小簇状分布的微小钙化也要考虑DCIS[5]。根据钼靶X线表现，微钙化的形态多为：① 泥沙样：直径<0.5 mm，密度低，边缘欠清楚；② 沙砾状：直径0.5～1.0 mm，密度高，边缘清楚；③ 蠕虫、线样及线样分枝状：长度1 mm左右；④ 簇状微小钙化：钙化每平方厘米钙化点数目≥5枚，为簇状(≥5枚/cm2)。DCIS钼靶X线多以不伴肿块的簇状钙化为典型。我组病例中微钙化33例,占62.3%。DCIS其次X线表现是结节肿块结节：当病变在2个相互垂直的投照位置上均能见到有一定轮廓的结节，表现为部分边缘欠清、部分边缘突起或有星芒状边缘被认为恶性可能。圆形或卵圆形，边缘清晰，等密度或低密度，考虑为良性。本组17例肿块结节合并钙化考虑为恶性,有4例结节无钙化，边缘光整误诊为良性肿块。乳腺非对称性局限致密是DCIS的又一重要征象：当癌细胞沿乳腺导管浸润扩展而未形成明显肿块时或因腺体致密，遮盖了肿块阴影而无明确边界时，X线可表现为局限性不规则致密，若合并恶性微钙化或结构紊乱，诊断可考虑恶性。本组2例乳腺局限性致密，临床扪及肿块，通过细针穿刺定位手术而确诊。6例假阴性，均发生于致密腺体或多量腺体型病例中。超声对DCIS的诊断价值：乳腺超声检查对软组织病变的诊断准确性高于乳腺X线摄片[6]，是DCIS又一重要的检查手段。有文献报道有6%～23%的DCIS在钼靶摄影中难以显示[7]。由于钼靶X线为软射线，对致密型或多量腺体型腺体组织结构显示不清，而呈一片致密影，与肿瘤不能形成密度高低的对比，尽管X线检查可以检出近83%的DCIS病灶，但是对致密型乳腺病灶检查能力会下降。尤其是DCIS病变属于早期、肿瘤小、等密度等，X线摄影病变组织与周围腺体缺乏密度差，常需要配合超声、MRI等其他辅助检查。高频超声能够清晰显示数毫米大小的低回声或无回声病灶及<1 mm大小钙化，大大提高了DCIS的检出率。DCIS超声主要表现为：① 肿物型：DCIS最常见的超声声像图是实性或囊实性团块，形态不规则，边界清或不清，可分叶，内部回声多为低回声或实性衰减，伴或不伴有微钙化。肿瘤内可见血流信号。本组病例超声发现肿块37例，其中有8例X线因腺体致密仅见钙化或阴性。② 钙化型:是DCIS的重要征象，超声对钙化的检出率不如X线摄影，本组病例超声检出钙化27例，占50.9%(27/53)，较数字钼靶X线钙化检出率(62.3%)低。是因为超声相对容易观察到存在于肿物内或扩张的导管内的钙化，当钙化不在肿块内且钙化又小于1 mm时，超声难以发现[8]。③ 片状低回声型：片状不规则低回声区，可伴周边导管扩张及结构紊乱。④ 导管扩张型：可表现为单纯导管扩张，也可表现为局部结构紊乱的数个管状结构，有时伴有管腔内不规则低回声，提示为导管内病变。

本组病例，数字化乳腺摄影诊断准确性67.9%；超声诊断准确性62.3%。乳腺钼靶误漏诊原因：微小钙化也可见于良性病变，尤其是致密型乳腺只显示不典型微小钙化而无明确占位时，放射科医师难以定性；或因为腺体致密，掩盖了腺体内结节，而造成漏诊。显示微钙化是钼靶X线的优势，超声有一定的误漏诊率，但钼靶X线对致密型乳腺的检查能力会下降，容易漏诊一些没有钙化的DCIS。本组资料显示：数字化乳腺摄影与超声联合诊断，DCIS的诊断率达到88.7%。总之，钼靶X线与超声单独检出DCIS低，两者联合运用可提高DCIS的诊断准确率。

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