急性淋巴细胞白血病患者化学治疗后出现类似格林巴利综合征伴呼吸肌麻痹1例

杨靖波 王 峪 刘懿禾

(天津市第一中心医院移植监护室，天津 300192)

急性淋巴细胞白血病患者化学治疗过程中常出现末梢神经损伤，甚至体位性低血压，但呼吸肌麻痹极为罕见［1］。天津市第一中心医院成功诊治1例急性淋巴细胞白血病化学治疗后出现类似格林巴利综合征伴呼吸肌麻痹患者。现将诊疗过程整理报告如下。

1 临床资料

男，18岁，因“间断发热、乏力8个月，四肢麻木、吞咽及构音困难1周”于2010年2月2日入院。患者入院前8个月于天津市血液病医院确诊为“急性淋巴细胞白血病(common B)”，给予“长春新碱+柔红霉素+环磷酰胺+门冬酰胺酶+强的松”诱导达完全缓解后依次给予“长春新碱+强的松，环磷酰胺+阿糖胞苷+6－巯基嘌呤+门冬酰胺酶，大剂量甲氨蝶呤+门冬酰胺酶，米托蒽醌+阿糖胞苷，长春新碱+柔红霉素+门冬酰胺酶+强的松，环磷酰胺+长春新碱+阿糖胞苷+替尼泊苷+地塞米松”方案序贯治疗。入院前10 d接受“长春新碱+6－巯基嘌呤+甲氨蝶呤+强的松”方案化学治疗，逐渐出现四肢麻木、咳嗽、咳痰、乏力、吞咽呛咳、构音困难等症状，并进行性加重，转入本院。患者咽反射减弱，双肺呼吸音清，肢端麻木，指端为著，进展呈指套、袜套样痛觉减退，四肢肌张力、肌力减低，双侧共济检查欠协调，双下肢腱反射存。脑脊液压力15.00 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脑脊液蛋白 0.80 g/L，葡萄糖 4.88 mmol/L，脑脊液查见小淋巴细胞4个，脑脊液培养无细菌生长。血白细胞4.60×109/L，淋巴细胞数0.25×109/L，异常淋巴细胞4%，血 IgG 19.90 g/L，IgM 0.21 g/L，IgA 0.34 g/L，C3 1.37g/L，C4 0.26 g/L。血巨细胞病毒IgG及Epstein-Barr病毒IgG阳性，IgM阴性。丙种球蛋白25 g，静脉点滴，每日1次，及营养神经，并预防细菌感染治疗中患者肌力减低加重，由远端向近端进展，双侧手套、袜套样感觉减退加重。2月4日咳痰无力，体温38.6℃，右肺呼吸音粗，四肢肌张力低，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，双侧感觉较前好转，开放气道，机械通气支持，调节免疫封闭抗体治疗同时哌拉西林、呋康唑、奥尔菲联合抗感染。2月7日口唇出现水疱，血巨细胞病毒1.69×104copies，痰培养甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌。改为锋利韦联合他格适治疗。2月10日体温正常，四肢肌力为4级，脱机成功。2月11日脑脊液压力为14.71 mmHg，小淋巴细胞为7%，一般单核细胞为2%，蛋白为0.63 g/L。2月20日四肢肌力5级，指端稍感麻木。复查巨细胞病毒-DNA阴性。

2 结果

本报道中患者为青年男性，确诊为急性淋巴细胞白血病，接受化学治疗过程中出现指端轻微麻木，化学治疗结束，麻木感减轻，下一疗程中肢端麻木再次发生，且逐渐加重，本次化学治疗初始仍为指端麻木，化学治疗过程中出现上呼吸道流感样症状，伴随四肢无力，进行性加重，并对称性由远端向近端进展，逐渐出现饮水呛咳、吞咽困难、呼吸困难进行性加重伴多汗等症状。入院后脑脊液化验提示蛋白－细胞分离现象，经免疫球蛋白抗体封闭及营养神经治疗过程中出现呼吸肌麻痹，合并病毒、细菌混合感染，给予针对性抗感染、开放气道、机械通气、加强气道管理等治疗，病情得到有效控制，并逐渐恢复。本例患者确诊为急性淋巴细胞白血病，应用长春新碱等治疗过程中，反复出现指端麻木为表现的神经系统损害。本次化学治疗中症状加重，伴肌无力，病情进展类似格林巴利综合征。病史结合化验检查结果，需鉴别如下诊断:①格林巴利综合征;②长春新碱引起的周围神经病变;③白血病细胞浸润引起的周围神经病变。

3 讨论

格林 －巴利综合征(Guillian-Barre syndrome，GBS)，是一类免疫介导的急性炎性周围神经病变。临床特征为急性起病，临床症状多在2周左右达到高峰，临床上表现为进行性上升性对称性麻痹、四肢软瘫，以及不同程度的感觉障碍，多数可完全恢复，少数严重者可引起致死性呼吸麻痹和双侧面瘫，常有脑脊液蛋白－细胞分离现象［2-3］。大约有2/3的GBS患者病前都有急性感染史，最常见的是上呼吸道感染症状，潜伏期为1～3周，平均潜伏期为11 d。其发病机制多倾向于是由于细菌或病毒感染导致机体免疫功能失常，激活了细胞免疫和体液免疫，导致周围神经脱髓鞘而发病［4-6］。常见的细菌和病毒有空肠弯曲菌、巨细胞病毒、EB病毒、乙肝病毒、肺炎支原体等。格林巴利综合征重症病例多合并呼吸肌麻痹，白法毅等［7］报道呼吸肌麻痹的发生率和病死率分别为31.7%和5%。本例患者病情进展表现的临床特点及血液、脑脊液检查结果不能排除CMV病毒感染导致格林巴利综合征的可能。

长春新碱引起的周围神经病变:长春碱类是最常引起神经系统损害的药物，常引起周围神经病变，一般以感觉异常为主，也可表现为感觉运动混合型。长春碱类治疗的儿童，大多可出现运动功能的损伤，大部分无临床症状［8］。部分并发遗传性神经疾病(如Charcot-Marie-Tooth病)的患者，在应用长春碱类的过程中可突然出现瘫痪［9］。本例患者确诊为急性淋巴细胞白血病，正规序贯化学治疗中，反复出现肢端麻木，停药后，病情仍进展，且出现进行性肌力减低，考虑患者存在长春新碱引起的周围神经病变。

白血病细胞浸润引起的周围神经系统病变:白血病浸润神经系统最常见的是中枢神经系统白血病，部分患者可形成绿色瘤，也可累及周围神经，多表现为头痛、呕吐，截瘫、面神经受损等，也有四肢进行性无力的报道［10］，Mailgnder等报道［11］1 例以格林－巴利综合征为首发表现的急性淋巴细胞白血病，化学治疗后缓解。

本文报道1例急性淋巴细胞白血病化学治疗后出现类似格林巴利综合征伴呼吸肌麻痹患者，旨在提醒广大临床医师，用药过程中，需严密监测药物不良反应、继发感染等合并症，在其发挥治疗作用同时尽量避免或减少对患者造成损伤。

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