胰腺囊性肿瘤的诊治要点

王亚军 孙家邦 李 非

(首都医科大学宣武医院普外科，北京 100053)

胰腺囊性肿瘤并不常见，但随着对其认识的提高和影像学检查发现的增多，在过去的10年里，受到了前所未有的关注。尽管囊性肿瘤不到胰腺肿瘤的10%，但是胰腺中心的手术中囊性肿瘤患者占30%以上［1］。胰腺囊性肿瘤在病变性质上可分为良性、交界性和恶性，是良性占大部分。2000年，世界卫生组织根据肿瘤形态以及上皮细胞的特征，将胰腺囊性肿瘤分为3类，浆液性囊性肿瘤(serous cystic neoplasm，SCN)、黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)和导管内乳头状黏液性囊腺瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)［2］。本文就胰腺囊性肿瘤的诊治要点作以下概述。

1 胰腺囊性肿瘤的临床特点

1.1 浆液性囊腺瘤

SCN占胰腺囊性肿瘤的20% ～40%，呈微囊腺瘤。法国外科协会回顾398例囊性胰腺肿瘤，170例SCN(45%)，其中86%是女性，平均年龄56.6 岁［3］。SCN病人中三分之一的没有症状，常见症状是腹痛和可触及腹部包块，黄疸、消瘦、胰腺炎少见(小于10%)。SCN多见于胰体尾，但上述170例SCN分布整个胰腺(胰腺头部38%，胰体41%，胰腺尾部20%)，SCN影像学特点明显，70% ～90%是微囊腺瘤，由充满浆液的小囊组成，CT、尤其MRI可以清晰显示，其呈蜂巢样结构(honeycomb-like microcyst)，小囊直径多小于2 cm，数目多大于6个，小囊境界清楚，静脉强化有增强，三分之一有中心星状的痂，类似“光的放射状照射”，有时伴有钙化［4］。肿瘤细胞来源于腺泡细胞，囊壁由富含糖原的单层立方上皮组成。进一步的诊断方法有内镜超声检查和穿刺囊液分析，囊液的特点是清亮、没有黏液成分，富含糖原，低癌胚抗原(carcino embryonic antigen，CEA)、肿瘤相关抗原 199(tumor antigen 199，CA199)。对于影像学表现不典型，不能明确诊断SCN时，不排除恶性的可能，应该行胰腺切除术。因为SCN出现恶变的机会极低，罕有恶性浆液性囊腺瘤的个案报道，恶性的一般体积都比较大，直径甚至达到10 cm以上。无症状、病灶较小，小于3 cm，SCN患者，都可以观察，定期影像学检查［5］。首都医科大学宣武医院有4例患者已随访3～5年，均无明显变化。对于4 cm以上、明显增大或有症状的可以考虑手术切除。SCN剜除术在技术上是可行的，但警惕胰瘘的风险。术后病理诊断为SCN的患者，病变达到完整切除的，不需要长期的影像学随访。

1.2 黏液性囊腺瘤

MCN占胰腺囊性肿瘤的20% ～30%，1996之前MCN发病率被高估了，因为IPMN也被归属于胰腺黏液性囊性肿瘤［6］。MCN有明显的恶性倾向。大多数是女性，年龄比SCN患者年轻10岁，平均年龄48～52岁，MCN相关的浸润性癌平均在64岁，也就是需要更长的时间进展为恶性，25% ～50%的病人没有症状，腹痛是常见症状，4% ～17%的病人可能出现急性胰腺炎，但比IPMN少，大部分MCN位于胰体或胰尾，直径平均5～6 cm，MCN相关的浸润性癌直径更大，平均7 cm［3］。典型的MCN为体积较大(直径多＞2～3 cm)而且有分隔的囊肿，有厚的不规则的囊壁，CT、MRI、或超声可清晰显示。囊壁薄而光滑，恶变机会相对小;囊壁出现隆起病变，可能有MCN恶变;囊壁增厚无隆起，多为交界性病变。少数患者MCN囊壁有钙化(eggshell calcification)，是高度可能恶性的特征。囊液的生物化学指标有助于诊断，MCN囊液高CEA和低淀粉酶，其他标志物如CA724，CA199，CA125，和CA15－3可能有一定的帮助。需要特别指出，MCN很容易与假性囊肿混淆，美国麻省总医院报道有1/3的胰腺囊性肿瘤和40%的黏液性肿瘤患者以前曾经被诊断为胰腺假性囊肿，导致了错误的治疗，一旦误诊行内引流治疗，可能引起严重后果，甚至失去根治性切除机会［7］。虽然在影像学表现上，两者有很大的相似，但假性囊肿患者多有重症胰腺炎病史，而MCN有症状多轻微，假性囊肿影像学表现上除了大的囊肿外，多有伴有胰腺周围炎症。曾经有3例MCN患者，外院误诊行内引流手术后来首都医科大学宣武医院就诊。MCN是由分泌黏液的柱状上皮组成，有致密卵巢样基质，是MCN的病理特征。MCN与IPMN不同的是与胰管是不通的。MCN有很高的恶变率，所有患者都应该手术治疗。部分MCN患者剜除术是有效的，但是对潜在恶性的MCN切除是不够的，剜除术应该慎重!非浸润性MCN不完全切除，可能导致复发，失去根治的机会。MCN相关癌的辅助治疗尚未证明是有效的。术后随访，每6个月影像学检查，2年后每年1次。

1.3 导管内乳头状黏液性囊腺瘤

1982年，IPMN 首次被报道［8］，因目前认为与MCN相似均产生黏液，且与胰管相通，被认为是一类独立的疾病［9］。IPMN占胰腺囊性肿瘤7% ～35%，患者平均年龄约65岁，浸润性癌年龄比无浸润的大4～6岁，男女发病相似［3］。患者大部分无症状，25%有症状，症状以腹部不适为主，国外报道［10-12］称Johns Hopkins医院136例病人52%有腹痛，13%有急性胰腺炎，麻省总医院140例23%胰腺炎。

IPMN患者病理表现有分泌大量黏液及囊壁结节堵塞胰管，导致胰管的扩张。IPMN影像学特点是低密度肿物伴有胰管扩张，根据扩张的胰管可以将其分为两型，主胰管型和分支胰管型。主胰管型指主胰管扩张大于1 cm，分支胰管型是指病变与胰管相通，但没有主胰管的扩张，影像学上表现为分叶葡萄状，主胰管型的恶变率57% ～92%，明显高于分支胰管型6% ～46%［13］。IPMN的MRCP表现，胰管扩张、囊壁呈结节状，最大的特点是胰管与囊肿相通。经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangia-pancreatography，ERCP)可见十二指肠乳头肥大、黏液从乳头流出，胰管扩张，充盈缺损，分支胰管扩张。囊液为黏液，CEA和淀粉酶升高。IPMN有明显的恶性倾向，应该手术切除治疗。50%的IPMNs发生在胰头或钩突部，Whipple术是最常见手术;体尾部行胰体尾切除术;19%的病人因胰管广泛受累，需行全胰腺切除［3］。不典型增生的IPMN，病变沿胰管纵行生长，切除边缘需要术中冰冻病理切片，确定切除是否足够。2009年，Mayo Clinic专家总结文献［11-14］提出IPMN的手术指征，主胰管型、分支胰管型大于3 cm或有症状的小于3 cm分支胰管型IPMN都应该手术切除，小于3 cm分支胰管型，而且无症状、无附壁结节的IPMN，可以进入严格的随访计划。小于1 cm的病变，每年需要MRI或CT检查，病变稳定没有附壁结节，继续观察;1～3 cm的病变，超声内镜检查，发现附壁结节或主胰管扩张，需要手术切除，超声内镜检查没有以上发现的1～2 cm病变，6～12月CT或MRI检查，2～3 cm的病变每3～6月检查一次;随访中出现症状、大于3 cm或出现其他高危的因素，需要手术切除。

2 胰腺囊性肿瘤的鉴别要点

Sahani D V等［15］基于形态学表现将胰腺囊性病变分为四种亚型:微囊型、单房型、多房型、伴有实性成分型。微囊型仅见于SCN，单房型可见于浆液性少囊性腺瘤、MCN 和 IPMN 等，Cohen-Scali F等［16］研究33例呈单房型表现的囊性病变，提出病灶呈分叶状、薄壁、无壁强化和位于胰头等4种征象更多提示为浆液性寡囊性腺瘤，当同时出现3种以上征象时，其特异度为100%;MCN则多位于胰体尾，类圆形，轮廓光滑;IPMN多表现为杵状指样的单囊，并可伴有胰管扩张。多房型可见于浆液性少囊性腺瘤、MCN和IPMN等。Kim S Y等［17］分析41例呈多房型表现的囊性病变，提出浆液性少囊性腺瘤具有分叶状轮廓;MCN轮廓光滑;IPMN具有多种形态的囊或杵状指样的囊，且这些形态学差异具有统计学意义。朱跃强等［18］等发现当胰腺囊性肿瘤伴胰管扩张时，若胰管扩张仅出现在肿瘤远端，则3种疾病均有可能;而全程或仅为近端胰管扩张只见于IPMN，推测可能因IPMN肿瘤分泌的黏液可阻塞胰管的任何位置而造成远端、近端或全程胰管扩张，而SCN和MCN则为占位效应导致胰管受压扩张，因此只能发生在肿瘤近端。

其他胰腺囊性病变的鉴别诊断。Sahani D V等［15］的分型中伴有实性成分的包括实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary tumors，SPT)、囊性胰岛细胞瘤和胰腺癌囊性变。SPT占胰腺囊性肿瘤的10%以下，绝大多数见于30岁以下年轻女性，男性患者少见，常见症状有腹痛或腹部包块，SPT组织来源尚不清楚，推测SPT并非来源于胰腺组织，而有可能来源于胚胎发生过程中与胰腺原基连接的生殖嵴卵巢原基相关细胞，因此女性患者多见［19-20］。肿瘤常常很大(平均直径10 cm)，圆形，境界清楚，可以发生在胰腺的任何位置。影像学上肿瘤中低密度区多为出血或坏死，病理上常常是实性的，由单一的嗜酸细胞或透明细胞组成假乳头状结构。SPT绝大部分为良性病变，低度恶性潜能，切除后远期效果良好［21-22］。所有患者应该接受手术治疗，因为病变可以生长很快或者出现转移，手术切除强调完整切除，否则导致局部复发。囊性胰岛细胞瘤易发生钙化，增强检查可见其富血管的特征，即使肿瘤囊性区域达95%，仍可显示动脉期病变边缘明显强化［23］。较大胰腺癌偶可发生囊变坏死，实性部分呈延迟强化，但肿瘤呈浸润性生长致边界不清，且常侵犯邻近组织和血管，常伴胰管和胆管扩张。假性囊肿是最常见的胰腺囊性病变，有胰腺炎或外伤病史且血、尿淀粉酶增高，影像学表现为边界清楚的薄壁或均匀厚壁的囊性肿块，多伴胰腺炎的继发表现，如胰腺周围脂肪密度增高和左肾前筋膜增厚等。Macari M等［24］认为囊内碎屑可鉴别假性囊肿和囊性肿瘤。假性囊肿内无强化的软组织成分，也是与囊性肿瘤的鉴别点［23］;肿瘤直径＜6 cm的假性囊肿可自行吸收，因此，短期随访观察也有助于其与囊性肿瘤的鉴别［25］。真性囊肿需结合病史诊断，且多发生于von Hippel-Lindau病、常染色体显性遗传多囊肾等病患者。潴留性囊肿发生在胰腺肿瘤性病变的远端。胰腺转移瘤出现坏死或原发瘤为囊性时可呈囊性表现，原发瘤病史或在其他部位发现转移灶均有助于诊断。囊性畸胎瘤常发生在儿童和年轻人，除囊性成分外，还可发现脂肪及钙化等成分。

3 治疗原则

胰腺囊性肿瘤对放射治疗和化学治疗均不敏感，外科治疗是唯一方法。由于早期人们对胰腺囊性肿瘤认识很不充分，不论何种类型肿瘤，一律实施袋形缝合术，后来又全部行内引流术［26］。直到20世纪40年代，随着认识的加深和手术技术的进步，才开始对胰腺囊性肿瘤实行切除术。由于影像学检查不能在术前完全准确判断胰腺囊性占位的类型，手术探查是防止部分囊性肿瘤癌变的重要手段。除了已经获得的明确诊断、肿瘤较小且无明显症状的SCN或较小的分支型IPMN之外，都应该积极手术治疗。术时应尽量做到完整肿瘤切除，防止因误诊为胰腺假性囊肿而做囊肿的内外引流。即使恶变为囊腺癌，仍有很高的切除率，根治性切除后可获得长期生存。对于胰腺囊性病变的具体手术方式应根据肿瘤所在部位、病理类型、与主胰管的关系以及患者全身整体情况综合考虑。如肿瘤位于胰头可行胰十二指肠切除或保留十二指肠的胰头切除术;如在胰体可行胰腺节段切除;如在胰尾可行胰尾连同脾脏同时切除或保留脾脏的胰体尾切除术;如肿瘤侵及胃及横结肠等周围脏器，应争取根治性切除，实施消化道重建。肿瘤复发者可考虑再次手术切除。

总之，大部分胰腺囊性肿瘤症状轻微，意外发现较为多见，应该根据病变的临床特征、特别是影像学特点作出初步的分型诊断，SCN以良性病变为主，出现症状或大于4 cm考虑手术治疗;MCN需要注意与假性囊肿鉴别，MCN存在潜在的恶性倾向，需要完整的手术切除;IPMN根据病变大小、分型，选择手术切除或随访，手术强调术中冰冻病理检查，保证切缘的阴性。当然，在把握手术指征的同时，也要综合考虑多方面的因素，做到个体化治疗，尤其在术中意外发现胰腺囊性肿瘤时，即根据症状，部位，安全性，手术，播散，充分考虑到患者的症状是否明显，病变位于胰头还是胰体尾，患者全身状况的手术安全性，手术者的手术技巧水平，活检可能导致肿瘤播散等等，进行综合分析，制定科学、安全、有效的处理方案。

［1］Al-Haddad M，Schmidt M C，Sandrasegaran K，et al.Diagnosis and treatment of cystic pancreatic tumors［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2011，9(8):635-648.

［2］Hamilton S R，Aaltonen L A.World Health Organization Classification ofTumours.Pathology and Gentics of Tumours of the Digestive System［M］.Lyon:IARC Press，2000:234-240.

［3］Le Borgne J，de Calan L，Partensky C.Cystadenomas and cystadenocarcinomas of the pancreas:a multiinstitutional retrospective study of 398 cases.French Surgical Association［J］.Ann Surg，1999，230(2):152-161.

［4］Spence R A，Dasari B，Love M，et al.Overview of the investigation and management of cystic neoplasms of the pancreas［J］.Dig Surg，2011，28(5 －6):386-397.

［5］Khashab M A，Shin E J，Amateau S，et al.Tumor size and location correlate with behavior of pancreatic serous cystic neoplasms［J］.Am J Gastroenterol，2011，106(8):1521-1526.

［6］Kent T S，Jr C M，Callery M P.Intraductal papillary mucinous neoplasm and the pancreatic incidentaloma［J］.World J Gastrointest Surg，2010，2(10):319-323.

［7］Warshaw A L，Rutledge P L.Cystic tumors mistaken for pancreatic pseudocysts［J］.Ann Surg，1987，205(4):393-398.

［8］Hirono S，Tani M，Kawai M，et al.Treatment strategy for intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas based on malignant predictive factors［J］.Arch Surg，2009，144(4):345-349.

［9］Goh B K，Tan Y M，Chung Y F，et al.A review of mucinous cystic neoplasms of the pancreas defined by ovarian-type stroma:clinicopathological features of 344 patients［J］.World J Surg，2006，30(12):2236-2245.

［10］Pelaez-Luna M，Chari S T，Smyrk T C，et al.Do consensus indications for resection in branch duct intraductal papillary mucinous neoplasm predict malignancy?A study of 147 patients［J］.Am J Gastroenterol，2007，102(8):1759-1764.

［11］Salvia R，Fernández-del Castillo C，Bassi C，et al.Mainduct intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas:clinical predictors of malignancy and long-term survival following resection［J］.Ann Surg，2004，239(5):678-685.

［12］Sohn T A，Yeo C J，Cameron J L，et al.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas:an updated experience［J］.Ann Surg，2004，239(6):788-797.

［13］Tanaka M，Chari S，Adsay V，et al.International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystics neoplasms of the pancreas［J］.Pancreatology，2006，6(1-2):17-32.

［14］Woo S M，Ryu J K，Lee S H，et al.Branch duct intraductal papillary mucinous neoplasms in a retrospective series of 190 patients［J］.Br J Surg，2009，96(4):405-411 .

［15］Sahani D V，Kadavigere R，Saokar A，et al.Cystic pancreatic lesions:a s imple imaging based classification system for guiding management［J］.Radiographics，2005，25(6):1471-1484.

［16］Cohen-Scali F，Vilgrain V，Brancatelli G，et al.Discrimination of unilocular macrocystic serous cyst adenoma from pancreatic pseudocyst and mucinou scyst adenoma with CT:initial observations［J］.Radiology，2003，228(3):727-733.

［17］Kim S Y，Lee J M，Kim S H，et al.Macrocystic neoplasm s of the pancreas:CT differentiation of serous oligocystic adenoma from mucinous cyst adenoma and intraductal papil-lary mucinous tumor［J］.AJR Am J Roentgenol，2006，187(5):1192-1198.

［18］朱跃强，白人驹，孙浩然，等.胰腺常见囊性肿瘤的影像表现特征及其鉴别诊断［J］.中国医学影像技术，2011，27(5):1001-1005.

［19］Ng K H，Tan P H，Thng C H，et al.Solid pseudopapillary tumour of the pancreas［J］.ANZ J Surg，2003，73(6):410-415.

［20］陈晓霞.肠系膜浆液性囊腺癌误诊为卵巢肿瘤［J］.临床误诊误治，2009，22(S2):59

［21］Goh B K，Tan Y M，Cheow P C，et al.Solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas:an updated experience［J］.J Surg Oncol，2007，95(8):640-644.

［22］陈天宇，孙家邦.胰腺实性假乳头状瘤8例临床报道［J］.首都医科大学学报，2006，27(3):391-394.

［23］Kalb B，Sarmiento J M，Kooby D A，et al.MR imaging of cystic lesions of the pancreas［J］.Radiographics，2009，29(6):1749-1765.

［24］Macari M，Finn M E，Bennett G L，et al.Differentiating pancreatic cystic neoplasms from pancreatic pseudocysts at MR imaging:value of perceived internal debris［J］.Radiology，2009，251(1):77-84.

［25］Kim Y H，Saini S，Sahani D，et al.Imaging diagnosis of cystic pancreatic lesions:pseudocyst versus nonpseudocyst［J］.Radiographics，2005，25(3):671-685.

［26］Fernández-del Castillo C.Surgery of cystic neoplasms［J］.Gastrointest Endose Clin N Am，2002，12(4):803-812.